Medicaid Eligibility Calculator

La Calculadora de elegibilidad de Medicaid determina si un individuo o una familia califica para la cobertura de salud de Medicaid según los umbrales de ingreso bruto ajustado modificado (MAGI, por sus siglas en inglés) que varían según el estado, el tamaño del hogar y la categoría de elegibilidad. Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que brinda cobertura médica a aproximadamente 90 millones de estadounidenses, lo que la convierte en la mayor fuente de seguro médico en los Estados Unidos. Según la Ley de Atención Médica Asequible (ACA), los estados que ampliaron Medicaid cubren a la mayoría de los adultos con ingresos de hasta el 138 por ciento del Nivel Federal de Pobreza (FPL), mientras que los estados que no se expandieron utilizan criterios de elegibilidad más restrictivos que a menudo dejan una brecha de cobertura para adultos sin hijos dependientes. Medicaid se estableció en 1965 como Título XIX de la Ley de Seguridad Social junto con Medicare. A diferencia de Medicare, que es completamente federal, Medicaid es administrado por estados individuales de acuerdo con los requisitos federales, y cada estado opera su propio programa con su propio nombre (como Medi-Cal en California, MassHealth en Massachusetts y BadgerCare en Wisconsin). El gobierno federal iguala el gasto estatal de Medicaid a tasas que van del 50 por ciento al 77 por ciento según el ingreso per cápita de cada estado, y proporciona una igualación del 90 por ciento para la población en expansión. Esta asociación federal-estatal significa que las reglas de elegibilidad, los beneficios cubiertos y las tasas de reembolso de los proveedores varían significativamente entre los estados. ¿Quién usa esta calculadora? Las personas y familias que solicitan cobertura médica, los asesores financieros de hospitales que determinan el posible estado de seguro de los pacientes, los trabajadores de salud comunitarios que realizan inscripciones de extensión, los navegadores de seguros médicos durante la Inscripción Abierta y los analistas de políticas que evalúan las propuestas de expansión de cobertura dependen de la determinación de elegibilidad de Medicaid. La calculadora es particularmente importante en los estados que no han ampliado Medicaid, donde las reglas de elegibilidad son complejas y muchos adultos de bajos ingresos caen en una brecha de cobertura. La determinación de la elegibilidad para Medicaid es importante porque es la puerta de entrada a una cobertura médica integral para las poblaciones de ingresos más bajos del país. Medicaid cubre visitas al médico, estadías en el hospital, medicamentos recetados, servicios de salud mental, atención a largo plazo y muchos otros beneficios con poco o ningún costo compartido. Para los niños, Medicaid y el Programa de Seguro Médico Infantil (CHIP) relacionado cubren servicios dentales, de la vista, de audición y de desarrollo a través del beneficio de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT). Una determinación precisa de la elegibilidad garantiza que quienes califican reciban cobertura y que quienes no la reciban sean dirigidos a alternativas apropiadas, como subsidios del mercado.

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1. 1Determine el tamaño del hogar del solicitante para propósitos de MAGI. El hogar MAGI incluye al declarante de impuestos, su cónyuge si presenta una declaración conjunta y todos los dependientes fiscales. Esto puede diferir del número de personas que viven en el hogar. Por ejemplo, un hijo adulto que vive en casa y declara sus propios impuestos no forma parte del hogar MAGI de sus padres. Las mujeres embarazadas cuentan como dos (la mujer más el feto) en algunos estados. El tamaño del hogar afecta directamente el umbral de FPL aplicable.
2. 2Calcule el ingreso bruto ajustado modificado del hogar. MAGI comienza con el ingreso bruto ajustado (AGI) de la declaración de impuestos y agrega tres elementos: ingresos por intereses exentos de impuestos, ingresos del trabajo en el extranjero excluidos y beneficios del Seguro Social no sujetos a impuestos. A diferencia de las antiguas reglas de ingresos de Medicaid, MAGI no cuenta los activos y no permite la mayoría de las deducciones o desconsideraciones de ingresos (con la excepción de la omisión del 5 por ciento del FPL incorporada en el umbral del 138 por ciento). La ACA introdujo esta prueba de ingresos simplificada para la mayoría de las categorías de elegibilidad.
3. 3Identifique la categoría de elegibilidad adecuada. Medicaid tiene diferentes umbrales de ingresos para diferentes grupos: adultos (en estados de expansión), padres y parientes cuidadores, mujeres embarazadas, niños (con categorías basadas en edades), personas mayores (65 años o más), personas ciegas y personas discapacitadas. Cada categoría puede tener un umbral de ingresos diferente y algunas categorías utilizan reglas que no son MAGI (como las categorías de personas mayores, ciegas y discapacitadas, que aún pueden considerar activos). La calculadora debe hacer coincidir al solicitante con la categoría correcta.
4. 4Compare el MAGI con el umbral de ingresos aplicable para el estado y la categoría. En los estados en expansión, la mayoría de los adultos califican al 138 por ciento del FPL. En los estados que no están en expansión, los padres pueden calificar en umbrales que van desde el 17 por ciento del FPL (Texas) hasta más del 100 por ciento del FPL, mientras que los adultos sin hijos generalmente no califican en ningún nivel de ingresos. Los niños y las mujeres embarazadas suelen tener umbrales más altos en todos los estados. Si los ingresos exceden los umbrales de Medicaid pero están por debajo del 400 por ciento del FPL, el solicitante puede calificar para subsidios de primas del mercado.
5. 5Aplicar el 5 por ciento del FPL sin tener en cuenta los ingresos para las categorías basadas en MAGI. La ACA incluyó un desprecio del 5 por ciento del FPL que se incluye en el umbral comúnmente citado del 138 por ciento. El límite de ingresos legal es en realidad del 133 por ciento del FPL, pero la omisión del 5 por ciento lo eleva efectivamente al 138 por ciento. Este desprecio se aplica a todas las categorías basadas en MAGI, no solo al grupo de expansión de adultos. Comprender esta distinción es importante al leer el lenguaje legal versus los límites prácticos de ingresos.
6. 6Verifique las vías de elegibilidad que no son MAGI si el solicitante no califica según las reglas de MAGI. Las personas mayores de 65 años, ciegas o discapacitadas pueden calificar bajo vías separadas de Medicaid que utilizan diferentes pruebas de ingresos y activos. La reducción de gastos para personas con necesidades médicas permite que las personas con ingresos superiores al límite de Medicaid califiquen al incurrir en gastos médicos que reducen sus ingresos contables al nivel de necesidades médicas del estado. Estas vías no MAGI son particularmente importantes para las personas mayores que necesitan cobertura de atención a largo plazo.
7. 7Determine si el estado proporciona cobertura adicional más allá de los mínimos federales. Muchos estados han establecido umbrales de ingresos de Medicaid más altos que los requisitos federales, especialmente para niños y mujeres embarazadas. Algunos estados cubren a los niños hasta el 300 por ciento del FPL a través de programas combinados de Medicaid y CHIP. Algunos estados brindan cobertura a inmigrantes legales durante el período de espera de cinco años que impone la ley federal. Otros ofrecen beneficios limitados para poblaciones específicas, como servicios de planificación familiar o tratamiento del cáncer de mama y de cuello uterino.

• !El error de elegibilidad más significativo es suponer que todos los estados tienen los mismos umbrales de ingresos de Medicaid. Debido a que Medicaid es un programa administrado por el estado, la elegibilidad varía dramáticamente. Un adulto con ingresos de $15,000 califica para Medicaid en California (un estado en expansión) pero no califica en Texas (un estado sin expansión donde los umbrales de los padres pueden ser tan bajos como el 15 por ciento del FPL y los adultos sin hijos generalmente no califican en absoluto). Siempre verifique las reglas del estado específico en lugar de asumir un estándar nacional. El sitio web Healthcare.gov puede verificar la elegibilidad en cualquier estado.
• !Mucha gente confunde la medida de ingresos MAGI con la renta imponible o la renta bruta. MAGI para Medicaid comienza con AGI y agrega intereses exentos de impuestos, ingresos extranjeros excluidos y Seguro Social no sujeto a impuestos. No incluye obsequios, manutención infantil recibida, compensación laboral ni la mayoría de las otras fuentes de ingresos no sujetas a impuestos. Por el contrario, incluye elementos que las personas podrían no considerar ingresos, como retiros de cuentas de jubilación (que están incluidos en el AGI). El uso de una medida de ingresos incorrecta puede llevar a determinaciones de elegibilidad incorrectas, ya sea faltando la cobertura para la que la persona califica o solicitando una cobertura para la que finalmente no serán elegibles.
• !Una vía que con frecuencia se pasa por alto es la reducción de gastos para personas con necesidades médicas, disponible en aproximadamente 35 estados. Esto permite que las personas con ingresos superiores al límite estándar de Medicaid califiquen al incurrir en gastos médicos (facturas médicas, costos de recetas, cargos hospitalarios) que reducen sus ingresos contables al nivel de necesidad médica del estado. El período de reducción de gastos suele ser de uno a seis meses. Muchas personas con enfermedades crónicas o facturas médicas elevadas a quienes se les dice que no califican para Medicaid basándose únicamente en sus ingresos podrían en realidad calificar a través de la reducción de gastos, pero nunca se les informa sobre esta opción.