Medicaid Eligibility Calculator

Le calculateur d'éligibilité Medicaid détermine si un individu ou une famille est admissible à la couverture santé Medicaid en fonction des seuils de revenu brut ajusté modifié (MAGI) qui varient selon l'État, la taille du ménage et la catégorie d'éligibilité. Medicaid est un programme conjoint fédéral-État qui offre une couverture santé à environ 90 millions d'Américains, ce qui en fait la plus grande source d'assurance maladie aux États-Unis. En vertu de l'Affordable Care Act (ACA), les États qui ont élargi Medicaid couvrent la plupart des adultes dont le revenu peut atteindre 138 % du niveau de pauvreté fédéral (FPL), tandis que les États sans expansion utilisent des critères d'éligibilité plus restrictifs qui laissent souvent un écart de couverture pour les adultes sans enfants à charge. Medicaid a été créé en 1965 en tant que titre XIX de la loi sur la sécurité sociale aux côtés de Medicare. Contrairement à Medicare, qui est entièrement fédéral, Medicaid est administré par les États individuels selon les exigences fédérales, chaque État gérant son propre programme portant son propre nom (comme Medi-Cal en Californie, MassHealth dans le Massachusetts et BadgerCare dans le Wisconsin). Le gouvernement fédéral complète les dépenses Medicaid de l'État à des taux allant de 50 pour cent à 77 pour cent en fonction du revenu par habitant de chaque État, et fournit une contrepartie de 90 pour cent pour l'expansion de la population. Ce partenariat fédéral-État signifie que les règles d'éligibilité, les prestations couvertes et les taux de remboursement des prestataires varient considérablement d'un État à l'autre. Qui utilise cette calculatrice ? Les individus et les familles demandant une couverture santé, les conseillers financiers des hôpitaux déterminant le statut d'assurance probable des patients, les agents de santé communautaires effectuant les inscriptions de proximité, les navigateurs d'assurance maladie pendant l'inscription ouverte et les analystes politiques évaluant les propositions d'extension de la couverture s'appuient tous sur la détermination de l'éligibilité à Medicaid. Le calculateur est particulièrement important dans les États qui n’ont pas étendu Medicaid, où les règles d’éligibilité sont complexes et où de nombreux adultes à faible revenu tombent dans une lacune de couverture. La détermination de l'éligibilité à Medicaid est importante car elle constitue la porte d'entrée vers une couverture santé complète pour les populations aux revenus les plus faibles du pays. Medicaid couvre les visites chez le médecin, les séjours à l'hôpital, les médicaments sur ordonnance, les services de santé mentale, les soins de longue durée et de nombreux autres avantages avec peu ou pas de partage des coûts. Pour les enfants, Medicaid et le programme d'assurance maladie pour enfants (CHIP) correspondant couvrent les services dentaires, de vision, d'audition et de développement par le biais de la prestation de dépistage, de diagnostic et de traitement précoce et périodique (EPSDT). Une détermination précise de l'éligibilité garantit que ceux qui sont admissibles bénéficient d'une couverture et que ceux qui ne le sont pas sont orientés vers des alternatives appropriées telles que des subventions de marché.

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1. 1Déterminez la taille du ménage du demandeur aux fins de MAGI. Le ménage MAGI comprend le déclarant, son conjoint s'il déclare conjointement et toutes les personnes à charge fiscale. Ce chiffre peut différer du nombre de personnes vivant dans le foyer. Par exemple, un enfant adulte vivant à la maison et qui déclare ses propres impôts ne fait pas partie du foyer MAGI de ses parents. Les femmes enceintes comptent pour deux (la femme plus l’enfant à naître) dans certains États. La taille du ménage affecte directement le seuil FPL applicable.
2. 2Calculez le revenu brut ajusté modifié du ménage. MAGI commence par le revenu brut ajusté (AGI) de la déclaration de revenus et ajoute trois éléments : les revenus d'intérêts exonérés d'impôt, les revenus gagnés à l'étranger exclus et les prestations de sécurité sociale non imposables. Contrairement aux anciennes règles de revenu de Medicaid, MAGI ne compte pas les actifs et n'autorise pas la plupart des déductions ou dérogations sur le revenu (à l'exception de la dérogation FPL de 5 % intégrée au seuil de 138 %). Ce test de revenu simplifié a été introduit par l'ACA pour la plupart des catégories d'éligibilité.
3. 3Identifiez la catégorie d’éligibilité appropriée. Medicaid a différents seuils de revenu pour différents groupes : adultes (dans les États d'expansion), parents et proches aidants, femmes enceintes, enfants (avec catégories basées sur l'âge), personnes âgées (65 ans et plus), personnes aveugles et personnes handicapées. Chaque catégorie peut avoir un seuil de revenu différent et certaines catégories utilisent des règles non MAGI (comme les catégories des personnes âgées, aveugles et handicapées, qui peuvent toujours prendre en compte les actifs). Le calculateur doit associer le candidat à la bonne catégorie.
4. 4Comparez le MAGI au seuil de revenu applicable pour l’État et la catégorie. Dans les États en expansion, la plupart des adultes sont admissibles à 138 pour cent de FPL. Dans les États sans expansion, les parents peuvent être admissibles à des seuils allant de 17 pour cent de FPL (Texas) à plus de 100 pour cent de FPL, tandis que les adultes sans enfants ne sont généralement admissibles à aucun niveau de revenu. Les enfants et les femmes enceintes ont généralement des seuils plus élevés dans tous les États. Si le revenu dépasse les seuils Medicaid mais est inférieur à 400 % du FPL, le demandeur peut plutôt prétendre à des subventions aux primes du marché.
5. 5Appliquez l'exclusion de 5 % de revenu FPL pour les catégories basées sur MAGI. L'ACA comprenait une dérogation FPL de 5 pour cent qui est intégrée au seuil de 138 pour cent communément cité. Le plafond de revenu légal est en réalité de 133 pour cent FPL, mais le non-respect de 5 pour cent le porte effectivement à 138 pour cent. Ce mépris s'applique à toutes les catégories basées sur MAGI, pas seulement au groupe d'expansion des adultes. Comprendre cette distinction est important lors de la lecture du langage statutaire par rapport aux limites de revenu pratiques.
6. 6Vérifiez les parcours d'éligibilité non-MAGI si le candidat n'est pas admissible selon les règles MAGI. Les personnes âgées de (65 ans et plus), aveugles ou handicapées peuvent être admissibles à des parcours Medicaid distincts qui utilisent différents tests de revenu et de patrimoine. La réduction des dépenses médicalement nécessiteuses permet aux personnes dont les revenus sont supérieurs à la limite Medicaid de se qualifier en engageant des dépenses médicales qui réduisent leur revenu imputable au niveau médicalement nécessiteux de l'État. Ces parcours non MAGI sont particulièrement importants pour les personnes âgées ayant besoin d’une couverture de soins de longue durée.
7. 7Déterminez si l’État offre une couverture supplémentaire au-delà des minimums fédéraux. De nombreux États ont fixé leurs seuils de revenus Medicaid à des niveaux supérieurs aux exigences fédérales, en particulier pour les enfants et les femmes enceintes. Certains États couvrent les enfants jusqu'à 300 pour cent FPL grâce aux programmes combinés Medicaid et CHIP. Certains États offrent une couverture aux immigrants légaux pendant la période d'attente de 5 ans imposée par la loi fédérale. D'autres offrent des avantages limités à des populations spécifiques, comme les services de planification familiale ou le traitement du cancer du sein et du col de l'utérus.

• !L’erreur d’éligibilité la plus importante consiste à supposer que tous les États ont les mêmes seuils de revenu Medicaid. Medicaid étant un programme administré par l’État, l’éligibilité varie considérablement. Un adulte avec un revenu de 15 000 $ est admissible à Medicaid en Californie (un État en expansion), mais n'est pas admissible au Texas (un État sans expansion où les seuils parentaux peuvent être aussi bas que 15 % de FPL et où les adultes sans enfants ne sont généralement pas admissibles du tout). Vérifiez toujours les règles spécifiques de l'État plutôt que de supposer une norme nationale. Le site Web Healthcare.gov peut vérifier l’éligibilité dans n’importe quel État.
• !De nombreuses personnes confondent la mesure du revenu MAGI avec le revenu imposable ou le revenu brut. MAGI pour Medicaid commence par AGI et ajoute des intérêts exonérés d'impôt, des revenus étrangers exclus et une sécurité sociale non imposable. Cela n'inclut pas les cadeaux, la pension alimentaire pour enfants reçue, les indemnisations pour accidents du travail ou la plupart des autres sources de revenus non imposables. À l’inverse, il inclut des éléments que les gens pourraient ne pas considérer comme un revenu, tels que les retraits du compte de retraite (qui sont inclus dans l’AGI). L’utilisation d’une mauvaise mesure de revenu peut conduire à des déterminations d’admissibilité incorrectes, soit en manquant la couverture à laquelle la personne est admissible, soit en demandant une couverture à laquelle elle sera finalement jugée inadmissible.
• !Une voie souvent négligée est la réduction des dépenses médicales dans le besoin, disponible dans environ 35 États. Cela permet aux personnes dont les revenus sont supérieurs à la limite standard de Medicaid d'être admissibles en engageant des dépenses médicales (factures de médecin, frais d'ordonnance, frais d'hôpital) qui ramènent leur revenu comptable au niveau médicalement nécessiteux de l'État. La période de réduction des dépenses est généralement de un à six mois. De nombreuses personnes souffrant de maladies chroniques ou de factures médicales élevées à qui l'on dit qu'elles ne sont pas admissibles à Medicaid sur la seule base de leurs revenus pourraient en fait y prétendre grâce à une réduction des dépenses, mais elles ne sont jamais informées de cette option.