WHO Analgesic Ladder — Pain Management
Qu'est-ce que WHO Analgesic Ladder Reference?
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L'échelle de soulagement de la douleur de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) est un cadre en trois étapes pour la gestion de la douleur cancéreuse, initialement publié par l'OMS en 1986 dans le cadre de son initiative mondiale visant à améliorer l'accès aux médicaments analgésiques pour les patients atteints de cancer dans le monde entier. Bien qu'elle ait été élaborée il y a près de quarante ans, l'échelle de l'OMS reste la ligne directrice fondamentale pour la gestion pharmacologique de la douleur en oncologie et en soins palliatifs, approuvée par de grandes sociétés internationales, dont l'ESMO, l'EAPC et le NCCN. L'échelle est basée sur le principe d'une escalade analgésique progressive adaptée à la gravité de la douleur, avec les concepts directeurs « par la bouche, par l'horloge, par l'échelle et pour l'individu ». L'étape 1 traite la douleur légère (NRS 1 à 3) : analgésiques non opioïdes, notamment le paracétamol (acétaminophène) et les AINS (ibuprofène, naproxène, diclofénac) avec ou sans analgésiques adjuvants. L'étape 2 traite la douleur modérée (NRS 4-6) : opioïdes faibles tels que la codéine, le tramadol ou la morphine/oxycodone orale à faible dose (certaines lignes directrices préconisent désormais de passer directement à l'étape 3 pour la douleur modérée). L'étape 3 traite de la douleur intense (NRS 7-10) : opioïdes puissants – morphine (étalon-or), oxycodone, hydromorphone, fentanyl ou méthadone – avec ou sans non-opioïdes et adjuvants. Des analgésiques adjuvants sont ajoutés à n'importe quelle étape en fonction du mécanisme de la douleur : antidépresseurs tricycliques et gabapentinoïdes pour la douleur neuropathique ; les corticoïdes contre les douleurs inflammatoires ou œdémateuses ; les bisphosphonates pour les douleurs liées aux métastases osseuses ; kétamine pour les douleurs neuropathiques réfractaires. L'escalade de la voie suit un principe distinct : voie orale d'abord, puis sous-cutanée, puis intraveineuse. Une quatrième étape (interventions invasives – blocs nerveux, analgésie péridurale, administration intrathécale de médicaments) est parfois ajoutée en cas de douleur réfractaire.
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Formule
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Étape 1 (douleur légère, NRS 1–3) : non opioïde ± adjuvant ; paracétamol 500 à 1 000 mg toutes les 4 à 6 heures (max 4 g/jour) ; AINS (par exemple, ibuprofène 400 à 600 mg toutes les 8 heures) ; Étape 2 (douleur modérée, NRS 4-6) : opioïde faible + non-opioïde ± adjuvant ; codéine 30 à 60 mg toutes les 4 heures ; tramadol 50 à 100 mg toutes les 6 à 8 heures ; Étape 3 (douleur intense, NRS 7–10) : opioïde fort + non opioïde ± adjuvant ; morphine orale 5 à 10 mg toutes les 4 heures (dose initiale) ; titrer 25 à 50 % par 24 h jusqu'à ce que la douleur soit contrôlée ; adjuvants : gabapentine 300 à 1 800 mg/jour, amitriptyline 10 à 75 mg la nuitLégende des variables
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| Symbole | Nom | Unité | Description |
|---|---|---|---|
| NRS | Échelle de notation numérique | 0–10 | Score de gravité de la douleur ; 1 à 3 légers ; 4 à 6 modéré ; 7 à 10 sévère – détermine l’échelon de l’OMS |
| OME | Équivalent morphine orale | mg/day | Le paramètre OME représente une entrée quantitative clé dans le calcul de l'échelle de douleur de l'OMS, mesuré dans son unité standard et influençant directement le résultat calculé via la formule mathématique. |
| MEDD | Dose quotidienne équivalente de morphine | mg/day | Dose totale d'opioïdes sur 24 heures en équivalents de morphine orale ; utilisé pour surveiller la charge d’opioïdes |
| PRN | Dose pro re nata (au besoin) | mg per dose | Dose analgésique révolutionnaire = 1/6 de la dose totale d'opioïdes sur 24 heures ; disponible tous les 1 à 2 heures |
| TTS | Système thérapeutique transdermique | mcg/h | Unité de dosage de patch de fentanyl ; fentanyl 25 mcg/h ≈ morphine orale 60-90 mg/jour |
Comment WHO Analgesic Ladder Reference
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- 1Effectuez une évaluation complète de la douleur avant de commencer le traitement : utilisez une échelle de douleur validée (NRS 0–10, VAS, BPI, ESAS) ; caractériser la douleur par type (nociceptive somatique, viscérale, neuropathique), apparition, gravité, facteurs aggravants/soulageants et impact sur la fonction et la qualité de vie.
- 2Identifier le mécanisme de la douleur pour guider la sélection de l'adjuvant : les caractéristiques neuropathiques (brûlure, tir, choc électrique, allodynie, hyperalgésie) indiquent des gabapentinoïdes ou des ATC ; les douleurs inflammatoires/œdémateuses répondent aux corticostéroïdes ; la douleur osseuse due aux métastases répond aux AINS, aux bisphosphonates et à la radiothérapie.
- 3Commencez par l'échelon approprié en fonction de la gravité de la douleur : NRS 1–3 → Étape 1 ; NRS 4-6 → Étape 2 (ou Étape 3 directement dans certaines lignes directrices) ; NRS 7-10 → Étape 3. Ne faites pas endurer aux patients une douleur intense lorsqu'ils gravissent les échelons inférieurs.
- 4Prescrire une analgésie « à l'heure » : planifier une administration régulière plutôt qu'un PRN pour maintenir des taux plasmatiques analgésiques stables et prévenir les poussées de douleur ; ajoutez une dose de percée PRN distincte (1/6 de la dose totale d'opioïde sur 24 heures) pour la douleur incidente ou la douleur de fin de dose.
- 5Titrer les doses d'opioïdes pour obtenir un effet : si un patient a besoin d'au moins 3 doses de rupture en 24 heures, augmenter la dose régulière d'opioïdes de 25 à 50 % de la dose totale sur 24 heures ; réévaluez le score de douleur et les effets secondaires 24 à 48 heures après chaque titration.
- 6Gérer les effets secondaires des opioïdes de manière proactive : la constipation est universelle et nécessite des laxatifs prophylactiques (par exemple, séné + macrogol) dès la première dose d'opioïdes ; des nausées peuvent survenir au cours des 1 à 2 premières semaines (utiliser de l'halopéridol ou du métoclopramide) ; la sédation et la dépression respiratoire sont liées à la dose et nécessitent une réévaluation de la dose.
- 7Envisager une escalade de la voie lorsque la voie orale n'est plus réalisable (dysphagie, vomissements, perte de conscience) : perfusion sous-cutanée continue (CSC/chauffe-seringue) utilisant de la diamorphine (Royaume-Uni), de la morphine ou de l'hydromorphone ; Perfusion IV d'opioïdes à l'hôpital ; ou des patchs transdermiques de fentanyl (patch de 72 heures, douleur stable uniquement) comme alternative aux opioïdes oraux.
Exemples résolus
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Prescrire toujours un IPP gastroprotecteur (oméprazole 20 mg par jour) avec des AINS chez les patients cancéreux sous corticoïdes ou anticoagulants.
Le paracétamol et les AINS agissent en synergie par différents mécanismes ; l’utilisation combinée offre une analgésie supérieure avec des besoins en opioïdes inférieurs – cet effet d’épargne en opioïdes est particulièrement précieux en oncologie.
Environ 10 % de la population métabolisent lentement la codéine (déficient en CYP2D6) et ne la convertissent pas en morphine ; le tramadol ou la morphine à faible dose peuvent être un meilleur choix chez ces patients.
Les douleurs cancéreuses mixtes nociceptives et neuropathiques nécessitent une approche multimodale ; l'ajout d'un gabapentinoïde cible la composante neuropathique tandis que l'opioïde s'attaque à l'élément nociceptif.
Bilan après 24 à 48 h : consommation totale d'opioïdes sur 24 h (régulière + avancée) = nouvelle dose régulière.
Le titrage de la morphine commence de manière conservatrice et est augmenté de 25 à 50 % toutes les 24 à 48 heures en fonction d'une utilisation révolutionnaire. Le principe clé est une réévaluation régulière et un ajustement de la dose – et non la peur des opioïdes.
La diamorphine sous-cutanée est utilisée dans la pratique britannique ; Morphine SC ou hydromorphone dans d'autres pays. Recalculez toujours la dose de PRN et commencez le laxatif par une voie alternative.
La conversion de voie nécessite de connaître les ratios équianalgésiques : morphine orale : morphine SC ≈ 2 : 1 (biodisponibilité 33 %) ; morphine orale : diamorphine SC ≈ 3 : 1. La conversion doit être conservatrice pour éviter un surdosage.
Applications pratiques
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Les médecins de soins palliatifs utilisent l'échelle de l'OMS comme cadre pour toutes les consultations contre la douleur cancéreuse, sélectionnant les agents pharmacologiques et les doses en fonction de la gravité et du mécanisme de la douleur. Ce qui représente un domaine d'application important pour l'échelle Who Pain dans des contextes professionnels et analytiques où les calculs précis de l'échelle de la douleur soutiennent directement la prise de décision éclairée, la planification stratégique et l'optimisation des performances.
Les infirmières en oncologie utilisent quotidiennement des calculs de dose révolutionnaires lors de la gestion des patients hospitalisés selon des protocoles de titration d'opioïdes, en ajustant les doses PRN en fonction de la consommation des 24 heures précédentes. Cela représente un domaine d'application important pour l'échelle de douleur Who dans des contextes professionnels et analytiques où les calculs précis de l'échelle de douleur Who soutiennent directement la prise de décision éclairée, la planification stratégique et l'optimisation des performances.
Les médecins généralistes utilisent l'échelle de l'OMS en matière de soins palliatifs communautaires pour gérer la majorité des douleurs cancéreuses à domicile, en prescrivant des patchs oraux de morphine et de fentanyl avec le soutien de l'équipe de soins palliatifs.
Les compilations de la Liste des médicaments essentiels de l'OMS s'appuient sur l'échelle — la morphine apparaît comme un médicament essentiel en raison de la base de données probantes de l'échelle de l'OMS sur le soulagement de la douleur cancéreuse. Ce qui représente un domaine d'application important pour l'échelle Who Pain dans des contextes professionnels et analytiques où les calculs précis de l'échelle Who Pain Ladder soutiennent directement une prise de décision éclairée, une planification stratégique et une optimisation des performances.
Les équipes de gestion de la douleur dans les contextes à ressources limitées s'appuient sur l'échelle de l'OMS car elle ne nécessite que des médicaments largement disponibles et peu coûteux (paracétamol, codéine, morphine orale) pour fournir un soulagement efficace de la douleur cancéreuse. Ce qui représente un domaine d'application important de l'échelle Who Pain dans des contextes professionnels et analytiques où les calculs précis de l'échelle de douleur soutiennent directement une prise de décision éclairée, une planification stratégique et une optimisation des performances.
Cas particuliers
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Insuffisance rénale – attention à la morphine
{'title': 'Insuffisance rénale — attention à la morphine', 'body': 'La morphine-6-glucuronide (M6G), le métabolite actif de la morphine, s'accumule dans l'insuffisance rénale et provoque une sédation sévère, une dépression respiratoire et des myoclonies. L'oxycodone doit également être utilisée avec prudence (accumulation d'oxymorphone). Opioïdes préférés dans un DFG < 30 mL/min : fentanyl, buprénorphine ou hydromorphone à doses réduites. L'avis d'un spécialiste des soins palliatifs est recommandé pour la prescription d'opioïdes en cas d'insuffisance rénale sévère.'}
Insuffisance hépatique – prescription d'opioïdes
{'title': 'Insuffisance hépatique — prescription d'opioïdes', 'body': 'L'insuffisance hépatique réduit le métabolisme de premier passage des opioïdes oraux, augmentant ainsi la biodisponibilité et prolongeant la demi-vie. Commencez avec 50 % de la dose standard, prolongez les intervalles entre les doses et évitez la codéine (un promédicament nécessitant une activation hépatique). La morphine et l'oxycodone peuvent être utilisées avec une réduction de dose ; le fentanyl (métabolisme hépatique minimal) est préféré en cas de cirrhose sévère. Le risque d'encéphalopathie hépatique est augmenté avec tous les médicaments sédatifs.'}
Douleur incidente – stratégie de dosage révolutionnaire
{'title': 'Douleur incidente — stratégie de dosage révolutionnaire', 'body': 'La douleur incidente (douleur déclenchée par des activités spécifiques — mouvements, changements de pansements, procédures) est courante chez les patients atteints de cancer et est souvent sous-gérée. Les produits de fentanyl transmuqueux à action rapide (comprimé buccal de fentanyl, spray sublingual, spray intranasal) apparaissent en 10 à 15 minutes et sont préférés à la morphine orale à libération immédiate (début en 30 à 60 minutes) en cas de douleur incidente. Une administration préventive 15 à 20 minutes avant les activités prévisibles déclenchant la douleur est une stratégie efficace.'}
Douleur totale — dimensions non pharmacologiques
{'title': 'Douleur totale — dimensions non pharmacologiques', 'body': "Le concept de 'douleur totale' de Dame Cicely Saunders reconnaît que la douleur cancéreuse a des dimensions physiques, psychologiques, sociales et spirituelles. La gestion pharmacologique de la douleur physique à elle seule est insuffisante. Le soutien psychologique (TCC, gestion de l'anxiété), le soutien social (éducation des soignants, aide financière), les soins spirituels et l'ergothérapie (équipement adapté, conservation de l'énergie) font partie intégrante d'une gestion globale de la douleur cancéreuse. "}
Données de référence de l’échelle Who Pain Ladder
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| Étape de l'OMS | Sévérité de la douleur (NRS) | Classe de drogue | Exemples |
|---|---|---|---|
| Étape 1 | 1 à 3 (léger) | Non opioïde ± adjuvant | Paracétamol 1g QDS ; Ibuprofène 400 mg TDS ; Naproxène 500 mg BD |
| Étape 2 | 4 à 6 (modéré) | Opioïde faible + non-opioïde ± adjuvant | Codéine 30 à 60 mg toutes les 4 heures ; Tramadol 50 à 100 mg toutes les 6 heures ; Morphine à faible dose 5 mg toutes les 4 heures |
| Étape 3 | 7 à 10 (sévère) | Opioïde fort + non-opioïde ± adjuvant | Morphine 5 à 30 mg toutes les 4 heures (titrer) ; Oxycodone ; Hydromorphone; Timbre de fentanyl |
| Adjuvants (n'importe quelle étape) | Any | Basé sur le mécanisme de la douleur | Gabapentine/Prégabaline (neuropathie) ; Dexaméthasone (œdème/os) ; Bisphosphonates (os) |
| Étape 4 (informelle) | Réfractaire | Interventionnel | Blocage nerveux ; péridurale; administration intrathécale de médicaments ; perfusion de kétamine; sédation palliative |
Questions fréquentes
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Faut-il sauter l’étape 2 de l’échelle de l’OMS ?
Certaines lignes directrices contemporaines (EAPC, ESMO 2018) suggèrent que la douleur cancéreuse modérée à sévère (NRS ≥5) peut être gérée avec des opioïdes forts à faible dose (par exemple, morphine 5 à 10 mg toutes les 4 heures) plutôt qu'avec des opioïdes faibles, passant ainsi directement de l'étape 1 à l'étape 3. Les opioïdes faibles de l'étape 2 ont un effet plafond et des interactions médicamenteuses ; les opioïdes puissants à faible dose peuvent fournir un titrage plus prévisible. Toutefois, les agents de l’étape 2 restent appropriés dans les contextes aux ressources limitées.
Quel est le tableau des doses équianalgésiques opioïdes ?
Doses équianalgésiques (équivalents morphine orale) : morphine orale 10 mg = codéine orale 100 mg = tramadol oral 100 mg = oxycodone orale 6,7 mg = hydromorphone orale 2 mg = diamorphine SC 3 mg = morphine SC 5 mg = patch de fentanyl 25 mcg/h ≈ morphine orale 60-90 mg/jour. Il s’agit de conversions approximatives : réduisez toujours la dose calculée de 25 à 30 % lors du changement d’opioïdes (tolérance croisée incomplète).
Quels adjuvants sont utilisés pour traiter la douleur neuropathique liée au cancer ?
Première intention : gabapentinoïdes (gabapentine 900 à 3 600 mg/jour en doses fractionnées ; prégabaline 150 à 600 mg/jour) ; antidépresseurs tricycliques (amitriptyline 10–75 mg nocturne). Deuxième intention : IRSN (duloxétine 60-120 mg/jour) ; perfusions de lidocaïne ; perfusions de kétamine. Pour les douleurs osseuses : dexaméthasone, AINS, bisphosphonates (zolédronate), dénosumab. Les corticostéroïdes sont particulièrement utiles dans le traitement des douleurs liées à l'œdème péritumoral, aux douleurs capsulaires ou à la compression de la moelle épinière.
Comment gère-t-on la constipation due aux opioïdes ?
La constipation induite par les opioïdes (CIO) est universelle et ne développe pas de tolérance : les laxatifs doivent être prescrits dès la première dose d'opioïdes et poursuivis tout au long du traitement. Première intention : laxatif stimulant (séné 15–30 mg nocturne) ± laxatif osmotique (macrogol/PEG) ; docusate pour adoucir les selles ; augmentez les liquides et les fibres si possible. Pour les OIC réfractaires : méthylnaltrexone SC (antagoniste des récepteurs mu-opioïdes à action périphérique qui ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique et n'inverse pas l'analgésie centrale).
Qu’est-ce que la rotation des opioïdes et quand est-elle utilisée ?
La rotation des opioïdes (passage d'un opioïde fort à un autre) est utilisée lorsque : l'efficacité analgésique est inadéquate malgré l'augmentation de la dose ; des effets secondaires intolérables se développent (hallucinations, nausées sévères, toxicité rénale due à l'accumulation de métabolites de la morphine) ; ou un changement d'itinéraire est nécessaire. La conversion utilise des tables équianalgésiques avec une réduction de dose de 25 à 30 % en cas de tolérance croisée incomplète. Commutateurs courants : morphine → hydromorphone, oxycodone ou fentanyl.
La dépendance aux opioïdes est-elle une préoccupation chez les patients atteints de cancer ?
La véritable dépendance (dépendance psychologique accompagnée d'un comportement de recherche de drogue) est rare chez les patients cancéreux traités de manière appropriée pour la douleur, survenant chez <1 % en l'absence de troubles antérieurs liés à l'usage de substances. La dépendance physique (nécessité de diminuer la dose à l'arrêt) et la tolérance (effet décroissant avec le temps) sont des adaptations physiologiques attendues, et non une dépendance. La peur de la dépendance ne devrait pas empêcher la prescription appropriée d’opioïdes contre la douleur cancéreuse.
Quel est le rôle des patchs de fentanyl dans la douleur cancéreuse ?
Les patchs transdermiques de fentanyl (12,5, 25, 50, 75, 100 mcg/h) conviennent au traitement des douleurs cancéreuses chroniques et stables chez les patients ayant des difficultés à avaler ou une mauvaise absorption orale. Ils délivrent du fentanyl en continu pendant 72 heures. Ils ne conviennent PAS au titrage de la douleur aiguë, à l'évolution rapide de la douleur ou aux patients naïfs d'opioïdes en raison de leur apparition retardée (12 à 24 heures) et de leur décalage prolongé (12 à 24 heures après le retrait). Equivalence de dose : patch de fentanyl 25 mcg/h ≈ morphine orale 60-90 mg/jour.
Erreurs courantes à éviter
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- !Prescrire des opioïdes PRN (au besoin) plutôt que selon un horaire régulier – cela conduit à un contrôle inadéquat de la douleur avec des cycles répétés de douleur et une sédation excessive, car les patients attendent que la douleur soit intense avant de prendre leur dose.
- !À défaut de prescrire des laxatifs prophylactiques en même temps que la première prescription d'opioïdes, la constipation induite par les opioïdes est universelle, prévisible et évitable.
- !Ne pas augmenter la dose habituelle d’opioïdes après avoir examiné la quantité d’analgésie percée utilisée au cours des 24 heures précédentes – les exigences en matière de percée signalent directement la nécessité d’une titration régulière de la dose.
- !Utiliser du tramadol ou de la codéine chez des patients sous inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS, IRSN) sans reconnaître le risque de syndrome sérotoninergique.
- !Appliquer la conversion 2:1 de morphine orale:sous-cutanée à l'envers (c'est-à-dire convertir la morphine SC en morphine orale et doubler, plutôt que réduire de moitié) - cette direction d'erreurs de conversion provoque une toxicité grave.
- !Ne pas réévaluer la douleur à chaque contact clinique à l'aide d'une échelle standardisée – informelle « comment va votre douleur ? » sans échelle numérique, cela conduit à une sous-déclaration et à un sous-traitement.
Conseil Pro
Le principe le plus important de l'échelle de l'OMS est la régularité : les analgésiques doivent être administrés « à intervalles réguliers », et non à la demande. Un patient qui prend régulièrement 5 mg de morphine toutes les 4 heures en a besoin de 30 mg/24 h ; s'ils utilisent également 3 doses révolutionnaires de 5 mg chacune, la dose régulière du lendemain doit être augmentée à 45 mg/24 h (divisée en doses toutes les 4 heures de 7,5 mg). Cette utilisation systématique de données révolutionnaires sur la consommation constitue la méthode la plus fiable pour titrer les opioïdes dans le traitement de la douleur cancéreuse.
Le saviez-vous?
Lorsque l’échelle de soulagement de la douleur de l’OMS a été publiée en 1986, la morphine n’était pas disponible ou était fortement réglementée dans plus de 120 pays. Le « Programme d'accès aux médicaments contrôlés » de l'OMS — construit autour de l'échelle de la douleur — a par la suite amélioré la disponibilité des opioïdes dans de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire. Malgré ces progrès, l'Organe international de contrôle des stupéfiants estime que plus de 80 % de la population mondiale n'a toujours pas un accès adéquat aux analgésiques opioïdes contre la douleur et aux soins palliatifs.
Références
- ›Soulagement de la douleur cancéreuse de l'OMS — 2e édition (OMS, 1996)
- ›Caraceni A et al. — Recommandations de l'EAPC pour l'utilisation des opioïdes dans le traitement de la douleur cancéreuse (Lancet Oncol 2012)
- ›Lignes directrices du NCCN — Douleur cancéreuse chez l'adulte (v1.2024)
- ›Fallon M et coll. — Lignes directrices de pratique clinique de l'ESMO — Prise en charge de la douleur cancéreuse (2018)
- ›Portenoy RK — Traitement de la douleur cancéreuse (Lancet, 2011)
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