WHO Analgesic Ladder — Pain Management
What is WHO Analgesic Ladder Reference?
▾
Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) fájdalomcsillapító létrája a rákos betegek fájdalomcsillapításának három lépésből álló keretrendszere, amelyet eredetileg a WHO 1986-ban tett közzé annak a globális kezdeményezésnek a részeként, amely a rákos betegek fájdalomcsillapító gyógyszerekhez való hozzáférésének javítását célozza világszerte. Annak ellenére, hogy csaknem négy évtizeddel ezelőtt fejlesztették ki, a WHO létra továbbra is az onkológiai és palliatív ellátás gyógyszeres fájdalomkezelésének alapvető iránymutatása, amelyet a nagy nemzetközi társaságok, köztük az ESMO, az EAPC és az NCCN is jóváhagytak. A létra a fájdalom súlyosságához igazodó, fokozatos fájdalomcsillapító fokozás elvén alapul, a „szájon át, az óra által, a létrával és az egyénért” vezérfogalmakkal. Az 1. lépés az enyhe fájdalommal foglalkozik (NRS 1–3): nem opioid fájdalomcsillapítók, beleértve a paracetamolt (acetaminofen) és NSAID-ket (ibuprofen, naproxen, diklofenak) adjuváns fájdalomcsillapítókkal vagy anélkül. A 2. lépés a mérsékelt fájdalommal foglalkozik (NRS 4–6): gyenge opioidok, például kodein, tramadol vagy alacsony dózisú orális morfin/oxikodon (egyes irányelvek most azt javasolják, hogy a mérsékelt fájdalom esetén közvetlenül a 3. lépésre kell menni). A 3. lépés a súlyos fájdalommal foglalkozik (NRS 7–10): erős opioidok – morfin (arany standard), oxikodon, hidromorfon, fentanil vagy metadon – nem opioidokkal és adjuvánsokkal vagy anélkül. Adjuváns fájdalomcsillapítókat adnak a fájdalom mechanizmusa alapján bármely lépésben: triciklikus antidepresszánsok és gabapentinoidok neuropátiás fájdalom kezelésére; kortikoszteroidok gyulladásos vagy ödémás fájdalom kezelésére; biszfoszfonátok a csontmetasztázisok fájdalmára; ketamin refrakter neuropátiás fájdalom kezelésére. Az útvonal-eszkaláció külön elvet követ: először szájon át, majd szubkután, majd intravénásan. Negyedik lépés (invazív beavatkozások – idegblokkok, epidurális fájdalomcsillapítás, intratekális gyógyszeradagolás) néha a refrakter fájdalom esetén is szerepel.
Calkulon makes complex calculations simple — built for students and everyday problem-solvers.
Képlet
▾
1. lépés (enyhe fájdalom, NRS 1–3): Nem opioid ± adjuváns; paracetamol 500–1000 mg 4–6 óránként (max. 4 g/nap); NSAID (pl. ibuprofen 400-600 mg 8h); 2. lépés (mérsékelt fájdalom, NRS 4–6): Gyenge opioid + nem opioid ± adjuváns; kodein 30-60 mg 4 óránként; tramadol 50–100 mg 6–8 óránként; 3. lépés (súlyos fájdalom, NRS 7–10): Erős opioid + nem opioid ± adjuváns; orális morfin 5-10 mg 4h (kezdő adag); titráljon 24 óránként 25–50%-kal, amíg a fájdalom megszűnik; adjuvánsok: gabapentin 300-1800 mg/nap, amitriptilin 10-75 mg nocteVariable Legend
▾
| Szimbólum | Név | Egység | Leírás |
|---|---|---|---|
| NRS | Numerikus értékelési skála | 0–10 | A fájdalom súlyossági pontszáma; 1-3 enyhe; 4-6 közepes; 7-10 súlyos – határozza meg a WHO létrafokát |
| OME | Orális morfium ekvivalens | mg/day | Az OME paraméter kulcsfontosságú mennyiségi bemenetet jelent a who fájdalomlétra számításában, standard mértékegységében mérve, és közvetlenül befolyásolja a számított eredményt a matematikai képleten keresztül. |
| MEDD | Morfin ekvivalens napi adag | mg/day | Teljes 24 órás opioid dózis orális morfium egyenértékben; opioid terhelés monitorozására használják |
| PRN | Pro re nata (szükség szerint) adag | mg per dose | Áttörő fájdalomcsillapító dózis = a teljes 24 órás opioid dózis 1/6-a; elérhető 1-2 óráig |
| TTS | Transzdermális terápiás rendszer | mcg/h | Fentanil tapasz adagoló egység; fentanil 25 mcg/h ≈ orális morfin 60-90 mg/nap |
How to WHO Analgesic Ladder Reference
▾
- 1A terápia megkezdése előtt végezzen átfogó fájdalomértékelést: használjon validált fájdalomskálát (NRS 0–10, VAS, BPI, ESAS); jellemezze a fájdalmat típus (nociceptív szomatikus, zsigeri, neuropátiás), kezdet, súlyosság, súlyosbító/enyhítő tényezők, valamint a funkcióra és az életminőségre gyakorolt hatás szerint.
- 2Határozza meg az adjuváns kiválasztását irányító fájdalommechanizmust: a neuropátiás tünetek (égés, lövöldözés, áramütésszerű, allodynia, hiperalgézia) gabapentinoidokat vagy TCA-kat jeleznek; gyulladásos/ödémás fájdalom reagál a kortikoszteroidokra; a metasztázisokból származó csontfájdalom reagál NSAID-okra, biszfoszfonátokra és sugárterápiára.
- 3Kezdje a megfelelő létrafokozattal a fájdalom súlyossága alapján: NRS 1–3 → 1. lépés; NRS 4–6 → 2. lépés (vagy bizonyos irányelvekben közvetlenül a 3. lépés); NRS 7–10 → 3. lépés. Ne kényszerítse a betegeket súlyos fájdalom elviselésére, miközben az alsó lépcsőfokokon felfelé halad.
- 4Fájdalomcsillapítás felírása „óra szerint”: a PRN helyett a rendszeres adagolást ütemezze be az állandó fájdalomcsillapító plazmaszint fenntartása és a fájdalom áttörésének megelőzése érdekében; adjon hozzá egy külön PRN áttörési dózist (a teljes 24 órás opioid adag 1/6-a) az esetleges fájdalom vagy az adag végi fájdalom kezelésére.
- 5Az opioid dózisok titrálása a hatás elérése érdekében: ha a betegnek 24 órán belül ≥3 áttöréses adagra van szüksége, növelje a szokásos opioid adagot a teljes 24 órás dózis 25-50%-ával; minden titrálás után 24-48 órával értékelje újra a fájdalom pontszámát és a mellékhatásokat.
- 6Az opioid mellékhatások proaktív kezelése: a székrekedés univerzális, és profilaktikus hashajtókat (pl. szenna + makrogol) igényel az első opioid adagtól kezdve; hányinger léphet fel az első 1-2 hétben (haloperidolt vagy metoklopramidot használjon); A szedáció és a légzésdepresszió dózisfüggő, és az adag újraértékelését igényli.
- 7Fontolja meg az útvonal eszkalációját, ha az orális beadás már nem kivitelezhető (dysphagia, hányás, eszméletvesztés): folyamatos szubkután infúzió (CSC/fecskendővezető) diamorfin (UK), morfium vagy hidromorfon használatával; IV opioid infúzió kórházban; vagy transzdermális fentanil tapaszok (72 órás tapasz, csak stabil fájdalom) az orális opioidok alternatívájaként.
Worked Examples
▾
Mindig írjon fel gyomorvédő PPI-t (20 mg omeprazol naponta) NSAID-okkal olyan daganatos betegeknél, akik kortikoszteroidokat vagy véralvadásgátlókat szednek.
A paracetamol és az NSAID-ok szinergikusan hatnak különböző mechanizmusok révén; A kombinált használat kiváló fájdalomcsillapítást biztosít alacsonyabb opioidszükséglet mellett – ez az opioid-megtakarító hatás különösen értékes az onkológiában.
A lakosság körülbelül 10%-a gyengén metabolizálja a kodeint (CYP2D6 hiányos), és nem alakítja át morfinná – a tramadol vagy az alacsony dózisú morfium jobb választás lehet ezeknél a betegeknél.
A vegyes nociceptív-neuropathiás rákos fájdalom multimodális megközelítést igényel; a gabapentinoid hozzáadása a neuropátiás komponenst célozza meg, míg az opioid a nociceptív elemet.
Felülvizsgálat 24–48 óra után: teljes 24 órás opioidhasználat (rendszeres + áttörés) = új rendszeres adag.
A morfium titrálása konzervatív módon kezdődik, és 24-48 óránként 25–50%-kal nő az áttörést jelentő használattól függően. A fő elv a rendszeres újraértékelés és a dózismódosítás – nem pedig az opioidoktól való félelem.
Az Egyesült Királyság gyakorlatában szubkután diamorfint alkalmaznak; SC morfium vagy hidromorfon más országokban. Mindig számolja újra a PRN adagot, és kezdje el a hashajtót alternatív módon.
A konverziós út megköveteli az ekvianalgetikus arányok ismeretét: orális morfium:SC morfium ≈ 2:1 (biohasznosulás 33%); orális morfium:SC diamorfin ≈ 3:1. Az átalakításnak óvatosnak kell lennie a túladagolás elkerülése érdekében.
Real-World Applications
▾
A palliatív ellátást végző orvosok a WHO létráját használják minden rákfájdalmi konzultáció kereteként, a farmakológiai szerek és dózisok kiválasztása a fájdalom súlyossága és mechanizmusa alapján. Ez a Who Pain Ladder fontos alkalmazási területe szakmai és analitikai környezetben, ahol a pontos ki fájdalomlétra számítások közvetlenül támogatják a tájékozott döntéshozatalt, a stratégiai tervezést és a teljesítmény optimalizálását.
Az onkológiai ápolónők naponta áttörő dózisszámításokat alkalmaznak, amikor a fekvőbetegeket opioidtitrálási protokollok alapján kezelik, a PRN dózisokat az előző 24 órás fogyasztás alapján állítják be. Ez a Who Pain Ladder fontos alkalmazási területe professzionális és analitikai környezetben, ahol a pontos ki fájdalomlétra számítások közvetlenül támogatják a tájékozott döntéshozatalt, stratégiai tervezést és teljesítményt.
A háziorvosok a WHO létráját használják a közösségi palliatív ellátásban, hogy otthon kezeljék a rákos fájdalmak többségét, és palliatív ellátási csapat támogatásával orális morfium- és fentaniltapaszokat írnak fel.
A WHO Essential Medicines List összeállításait a létra határozza meg – a morfium alapvető gyógyszerként jelenik meg a WHO létra bizonyítékalapja miatt a rák fájdalomcsillapításában. A Who Pain Ladder fontos alkalmazási területe professzionális és analitikai környezetben, ahol a pontos, ki fájdalomlétra számításai közvetlenül támogatják a tájékozott döntéshozatalt, stratégiai tervezést és teljesítményoptimalizálást.
A korlátozott erőforrásokkal rendelkező fájdalomkezelő csapatok a WHO létrájára támaszkodnak, mert csak széles körben elérhető, olcsó gyógyszerekre (paracetamol, kodein, orális morfium) van szükség a hatékony rákfájdalomcsillapításhoz. A Who Pain Ladder fontos alkalmazási területe professzionális és analitikai környezetben, ahol a pontos kinek fájdalomlétra számításai közvetlenül támogatják a stratégiai tervezést, a tájékozott döntéshozatalt és a döntéshozatalt.
Special Cases
▾
Veseelégtelenség - morfium óvatosság
{'title': "Veseelégtelenség – óvatosság a morfiumra vonatkozóan", "test": "A morfin-6-glükuronid (M6G), a morfin aktív metabolitja, felhalmozódik veseelégtelenségben, és súlyos szedációt, légzésdepressziót és myoclonust okoz. Az oxikodont is óvatosan kell alkalmazni (oximorfon felhalmozódása). Előnyös opioidok GFR <30 ml/perc esetén: fentanil, buprenorfin vagy hidromorfon csökkentett dózisban. Súlyos vesekárosodásban szenvedő opioidok felírásakor a palliatív ellátás specialistája javasolt.'}
Májelégtelenség – opioidok felírása
{'title': 'Májelégtelenség – opioidok felírása', 'test': 'A májkárosodás csökkenti az orális opioidok first-pass metabolizmusát, növeli a biológiai hozzáférhetőséget és meghosszabbítja a felezési időt. Kezdje a standard adag 50%-ával, hosszabbítsa meg az adagolási intervallumokat, és kerülje a kodeint (májaktiválást igénylő előgyógyszer). A morfium és az oxikodon dóziscsökkentéssel alkalmazható; a fentanilt (minimális májmetabolizmus) előnyben részesítik súlyos cirrhosisban. A hepatikus encephalopathia kockázata minden nyugtató gyógyszer alkalmazása esetén nő.'}
Eseményi fájdalom – áttöréses adagolási stratégia
{'title': 'Incidens fájdalom – áttöréses adagolási stratégia', 'test': 'Az incidens fájdalom (specifikus tevékenységek által kiváltott fájdalom – mozgás, öltözködésváltás, eljárások) gyakori a rákos betegeknél, és gyakran nem kezelik. A gyorsan fellépő transzmukozális fentanil termékek (fentanil bukkális tabletta, szublingvális spray, intranazális spray) 10-15 percen belül jelentkeznek, és az orális azonnali felszabadulású morfinnal szemben (30-60 perc múlva jelentkezik) előnyben részesítik őket a fellépő fájdalom miatt. Hatékony stratégia a megelőző adagolás 15-20 perccel a kiszámítható fájdalmat kiváltó tevékenységek előtt.'}
Teljes fájdalom – nem farmakológiai méretek
{'title': 'Teljes fájdalom – nem gyógyszeres dimenziók', 'test': "Dame Cicely Saunders "teljes fájdalom" koncepciója elismeri, hogy a rákfájdalomnak fizikai, pszichológiai, szociális és spirituális dimenziói is vannak. A fizikai fájdalom gyógyszeres kezelése önmagában nem elegendő. Pszichológiai támogatás (CBT, szorongáskezelés, szociális terápia), lelki gondozás, szociális segítségnyújtás (adaptív berendezések, energiatakarékosság) az átfogó rákfájdalom-kezelés szerves részét képezik."}
Who Pain Ladder referenciaadatok
▾
| WHO lépés | Fájdalom súlyossága (NRS) | Kábítószer osztály | Példák |
|---|---|---|---|
| 1. lépés | 1-3 (enyhe) | Nem opioid ± adjuváns | Paracetamol 1g QDS; Ibuprofen 400 mg TDS; Naproxen 500 mg BD |
| 2. lépés | 4-6 (közepes) | Gyenge opioid + nem opioid ± adjuváns | Kodein 30-60 mg 4h; Tramadol 50-100 mg 6 óránként; Alacsony dózisú morfium 5 mg 4 óra |
| 3. lépés | 7-10 (súlyos) | Erős opioid + nem opioid ± adjuváns | Morfin 5–30 mg 4 óránként (titrálva); oxikodon; hidromorfon; Fentanil tapasz |
| Adjuvánsok (bármely lépésben) | Any | A fájdalom mechanizmusa alapján | Gabapentin/Pregabalin (neuropatikus); Dexametazon (ödéma/csont); Biszfoszfonátok (csont) |
| 4. lépés (informális) | Tűzálló | Beavatkozó | Idegblokk; epidurális; intratekális gyógyszerbejuttatás; ketamin infúzió; palliatív szedáció |
Frequently Asked Questions
▾
Ki kell hagyni a WHO-létra 2. lépését?
Egyes kortárs iránymutatások (EAPC, ESMO 2018) azt sugallják, hogy a közepestől a súlyosig terjedő rákos fájdalom (NRS ≥5) gyengébb opioidok helyett alacsony dózisú erős opioidokkal (pl. morfin 5-10 mg 4h) kezelhető, hatékonyan átlépve az 1. lépésből a 3. lépésbe. A 2. lépés gyenge opioidjainak felső határa van és gyógyszerkölcsönhatásuk van; az alacsony dózisú erős opioidok kiszámíthatóbb titrálást biztosíthatnak. A 2. lépés ügynökei azonban továbbra is megfelelőek maradnak az erőforrás-korlátozott beállításokban.
Mi az opioid equianalgetikum adagtáblázata?
Egyenértékű fájdalomcsillapító dózisok (orális morfin ekvivalensek): orális morfin 10 mg = orális kodein 100 mg = orális tramadol 100 mg = orális oxikodon 6,7 mg = orális hidromorfon 2 mg = SC diamorfin 3 mg = SC morfin 5 mg = fentanil tapasz 5 mg = fentanil tapasz 9 morfium 6 morfium 6 mg/nap. Ezek hozzávetőleges konverziók – mindig csökkentse a számított adagot 25-30%-kal, amikor opioidra vált (nem teljes kereszttolerancia).
Hogyan kell felírni az áttöréses fájdalom dózisait?
Áttörő (PRN) opioid dózis = a teljes 24 órás opioid dózis 1/6-a, azonnali hatóanyag-leadású készítményként, szükség szerint 1-2 óránként elérhető. Ha egy betegnek ≥3 PRN-dózisra van szüksége bármely 24 órás periódusban, a szokásos (háttér-) dózist a bevett PRN-dózisok teljes mennyiségével kell növelni. Ez különösen fontos a ki-fájdalomlétra-számítások összefüggésében, ahol a pontosság közvetlenül befolyásolja a döntéshozatalt. A több iparág szakemberei a létra pontos számításaira támaszkodnak a feltételezések érvényesítése, a folyamatok optimalizálása és a vonatkozó szabványoknak való megfelelés biztosítása érdekében. Az alapul szolgáló módszertan megértése segít a felhasználóknak az eredmények helyes értelmezésében és annak meghatározásában, hogy mikor van szükség további elemzésre.
Milyen adjuvánsokat használnak a neuropátiás rákos fájdalom kezelésére?
Első vonal: gabapentinoidok (gabapentin 900-3600 mg/nap osztott adagokban; pregabalin 150-600 mg/nap); triciklikus antidepresszánsok (amitriptilin 10-75 mg nocte). Második vonal: SNRI-k (duloxetin 60-120 mg/nap); lidokain infúziók; ketamin infúziók. Csontfájdalmakra: dexametazon, NSAID-ok, biszfoszfonátok (zoledronát), denosumab. A kortikoszteroidok különösen hasznosak a peritumorális ödéma, a tokfájdalom vagy a gerincvelő kompressziójával kapcsolatos fájdalom esetén.
Hogyan kezelhető az opioidok okozta székrekedés?
Az opioidok által kiváltott székrekedés (OIC) univerzális, és nem fejleszt ki toleranciát – az első opioid adagtól kezdve hashajtót kell felírni, és a kezelést a terápia során folytatni kell. Első vonal: serkentő hashajtó (senna 15-30 mg nocte) ± ozmotikus hashajtó (makrogol/PEG); dokuzátum a széklet lágyítására; lehetőség szerint növelje a folyadékot és a rostokat. Refrakter OIC esetén: metilnaltrexon SC (periférián ható mu-opioid receptor antagonista, amely nem lépi át a vér-agy gáton, és nem fordítja vissza a központi fájdalomcsillapítást).
Mi az opioid rotáció és mikor alkalmazzák?
Az opioid rotációt (egyik erős opioidról a másikra való váltást) akkor alkalmazzák, ha: a fájdalomcsillapító hatás a dózisemelés ellenére nem megfelelő; elviselhetetlen mellékhatások alakulnak ki (hallucinációk, súlyos hányinger, vesetoxicitás a morfin metabolit felhalmozódásából); vagy útvonalváltás szükséges. Az átalakítás equianalgetic táblázatokat használ 25-30%-os dóziscsökkentéssel a hiányos kereszttűrés miatt. Gyakori kapcsolók: morfium → hidromorfon, oxikodon vagy fentanil.
Aggodalomra ad okot az opioid-függőség a rákos betegeknél?
A valódi függőség (pszichológiai függőség kábítószer-kereső magatartással) ritka azoknál a rákos betegeknél, akiket megfelelően kezelnek a fájdalom miatt, kevesebb mint 1%-ban fordul elő korábbi szerhasználati zavar hiányában. A fizikai függőség (az adag csökkentése a kezelés abbahagyásakor) és a tolerancia (idővel csökkenő hatás) fiziológiai adaptáció, nem függőség. A függőségtől való félelem nem akadályozhatja meg a rákos fájdalom esetén a megfelelő opioid felírást.
Mi a fentanil tapasz szerepe a rákos fájdalomban?
A transzdermális fentanil tapaszok (12,5, 25, 50, 75, 100 mcg/óra) megfelelőek a stabil, krónikus rákos fájdalom kezelésére nyelési nehézségekkel küzdő vagy rossz szájon át felszívódó betegeknél. 72 órán keresztül folyamatosan szállítják a fentanilt. NEM alkalmasak akut fájdalomtitrálásra, gyorsan változó fájdalomra vagy opioid-naiv betegekre a késleltetett (12–24 óra) és a hosszan tartó offset (12–24 óra eltávolítás után) miatt. Dózisegyenérték: fentanil 25 mcg/h tapasz ≈ orális morfium 60-90 mg/nap.
Common Mistakes to Avoid
▾
- !A PRN opioidok felírása (szükség szerint) a szokásos órarend helyett – ez nem megfelelő fájdalomcsillapításhoz vezet, ismételt fájdalomciklusokkal és túlzott szedációval, mivel a betegek megvárják, amíg a fájdalom súlyos lesz, mielőtt bevenné az adagját.
- !Ha az első opioid felírással egyidejűleg nem írnak fel profilaktikus hashajtót, az opioidok által kiváltott székrekedés univerzális, kiszámítható és megelőzhető.
- !A rendszeres opioid dózis nem emelése az elmúlt 24 órában alkalmazott áttöréses fájdalomcsillapítók mennyiségének áttekintése után – az áttörési követelmények közvetlenül jelzik a rendszeres dózistitrálás szükségességét.
- !Tramadol vagy kodein alkalmazása szerotonin-visszavétel-gátlót (SSRI-k, SNRI-k) szedő betegeknél a szerotonin szindróma kockázatának felismerése nélkül.
- !A 2:1 arányú orális:szubkután morfium konverzió fordított alkalmazása (azaz az SC morfium orálissá alakítása és megkétszerezése, nem pedig felezése) – az átalakítási hibák ezen iránya súlyos toxicitást okoz.
- !Nem kell újraértékelni a fájdalmat minden klinikai érintkezéskor egy szabványos skála segítségével – informális „hogyan van a fájdalom?” számskála nélkül aluljelentéshez és alulkezeléshez vezet.
Pro Tip
A WHO létra legfontosabb alapelve a rendszeresség: a fájdalomcsillapítót „óra szerint” kell beadni, meghatározott időközönként, nem pedig igény szerint. Azon betegnek, aki 4 óránként 5 mg morfiumot szed rendszeresen, 30 mg/24 óra szükséges; ha 3 áttöréses, egyenként 5 mg-os adagot is alkalmaznak, a másnapi szokásos adagot 45 mg/24h-ra kell emelni (negyedóránkénti 7,5 mg-os adagokra osztva). Az áttörést jelentő fogyasztási adatok szisztematikus felhasználása a legmegbízhatóbb módszer az opioidok titrálására rákos fájdalom esetén.
Did you know?
Amikor 1986-ban kiadták a WHO fájdalomcsillapító létráját, a morfium több mint 120 országban nem volt elérhető vagy erősen korlátozott volt. A WHO „Hozzáférés az ellenőrzött gyógyszerekhez programja” – amely a fájdalomlétra köré épült – ezt követően számos alacsony és közepes jövedelmű országban javította az opioidok hozzáférhetőségét. E haladás ellenére a Nemzetközi Kábítószer-ellenőrző Testület becslése szerint a világ lakosságának több mint 80%-a még mindig nem fér hozzá megfelelő opioid fájdalomcsillapítókhoz a fájdalom és a palliatív ellátás érdekében.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
References
- ›WHO Cancer Pain Relief – 2. kiadás (WHO, 1996)
- ›Caraceni A et al. – Az EAPC ajánlásai a rákos fájdalmak opioidhasználatára vonatkozóan (Lancet Oncol 2012)
- ›NCCN irányelvek – Felnőttkori rákos fájdalom (v1.2024)
- ›Fallon M et al. – ESMO Clinical Practice Guidelines – A rákos fájdalom kezelése (2018)
- ›Portenoy RK – A rákos fájdalom kezelése (Lancet, 2011)
Szerezzen heti matematikai tippeket
Csatlakozzon 12 000+ feliratkozóhoz, akik minden héten kapnak tippeket a számológéphez.