Medicaid Eligibility Calculator

Kalkulator Kelayakan Medicaid menentukan apakah seseorang atau keluarga memenuhi syarat untuk cakupan kesehatan Medicaid berdasarkan ambang batas Modified Adjusted Gross Income (MAGI) yang bervariasi menurut negara bagian, ukuran rumah tangga, dan kategori kelayakan. Medicaid adalah program gabungan federal-negara bagian yang memberikan jaminan kesehatan kepada sekitar 90 juta orang Amerika, menjadikannya sumber asuransi kesehatan terbesar di Amerika Serikat. Berdasarkan Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA), negara bagian yang memperluas Medicaid mencakup sebagian besar orang dewasa dengan pendapatan hingga 138 persen dari Tingkat Kemiskinan Federal (FPL), sementara negara bagian non-ekspansi menggunakan kriteria kelayakan yang lebih ketat yang sering kali menimbulkan kesenjangan cakupan bagi orang dewasa tanpa tanggungan anak. Medicaid didirikan pada tahun 1965 sebagai Judul XIX Undang-Undang Jaminan Sosial bersama Medicare. Tidak seperti Medicare, yang sepenuhnya bersifat federal, Medicaid dikelola oleh masing-masing negara bagian sesuai dengan persyaratan federal, dengan masing-masing negara bagian menjalankan programnya sendiri dengan namanya sendiri (seperti Medi-Cal di California, MassHealth di Massachusetts, dan BadgerCare di Wisconsin). Pemerintah federal mencocokkan pengeluaran Medicaid negara bagian pada tingkat yang berkisar antara 50 persen hingga 77 persen berdasarkan pendapatan per kapita masing-masing negara bagian, dan memberikan perbandingan 90 persen untuk pertumbuhan populasi. Kemitraan federal-negara bagian ini berarti bahwa aturan kelayakan, manfaat yang ditanggung, dan tarif penggantian biaya penyedia layanan sangat bervariasi antar negara bagian. Siapa yang menggunakan kalkulator ini? Individu dan keluarga yang mengajukan permohonan jaminan kesehatan, penasihat keuangan rumah sakit yang menentukan kemungkinan status asuransi pasien, petugas kesehatan masyarakat yang melakukan pendaftaran penjangkauan, navigator asuransi kesehatan selama Pendaftaran Terbuka, dan analis kebijakan yang mengevaluasi proposal perluasan cakupan, semuanya bergantung pada penentuan kelayakan Medicaid. Kalkulator ini sangat penting di negara bagian yang belum memperluas Medicaid, karena peraturan kelayakannya rumit dan banyak orang dewasa berpenghasilan rendah berada dalam kesenjangan cakupan. Penentuan kelayakan Medicaid penting karena merupakan pintu gerbang menuju jaminan kesehatan komprehensif bagi populasi berpenghasilan terendah di negara ini. Medicaid mencakup kunjungan dokter, rawat inap di rumah sakit, obat resep, layanan kesehatan mental, perawatan jangka panjang, dan banyak manfaat lainnya dengan sedikit atau tanpa pembagian biaya. Untuk anak-anak, Medicaid dan Program Asuransi Kesehatan Anak (CHIP) terkait mencakup layanan gigi, penglihatan, pendengaran, dan perkembangan melalui manfaat Pemeriksaan, Diagnostik, dan Perawatan Dini dan Berkala (EPSDT). Penentuan kelayakan yang akurat memastikan bahwa mereka yang memenuhi syarat menerima perlindungan dan mereka yang tidak memenuhi syarat diarahkan ke alternatif yang sesuai seperti subsidi pasar.

Calkulon makes complex calculations simple — built for students and everyday problem-solvers.

1. 1Tentukan ukuran rumah tangga pemohon untuk tujuan MAGI. Rumah tangga MAGI meliputi pelapor pajak, pasangannya jika mengajukan bersama-sama, dan seluruh tanggungan pajak. Jumlah ini mungkin berbeda dengan jumlah orang yang tinggal di rumah tersebut. Misalnya, seorang anak dewasa yang tinggal serumah dan mengajukan pajak sendiri bukan merupakan bagian dari rumah tangga MAGI orang tuanya. Wanita hamil dihitung dua (wanita ditambah anak yang belum lahir) di beberapa negara bagian. Besar kecilnya rumah tangga secara langsung mempengaruhi ambang batas FPL yang berlaku.
2. 2Hitung Pendapatan Kotor Rumah Tangga yang Dimodifikasi dan Disesuaikan. MAGI memulai dengan Pendapatan Kotor Disesuaikan (AGI) dari pengembalian pajak dan menambahkan kembali tiga item: pendapatan bunga bebas pajak, pendapatan pendapatan luar negeri tidak termasuk, dan manfaat Jaminan Sosial tidak kena pajak. Berbeda dengan aturan pendapatan Medicaid yang lama, MAGI tidak menghitung aset dan tidak mengizinkan sebagian besar pengurangan atau pengabaian pendapatan (dengan pengecualian pengabaian FPL 5 persen yang dimasukkan ke dalam ambang batas 138 persen). Tes pendapatan yang disederhanakan ini diperkenalkan oleh ACA untuk sebagian besar kategori kelayakan.
3. 3Identifikasi kategori kelayakan yang sesuai. Medicaid memiliki ambang batas pendapatan yang berbeda untuk kelompok yang berbeda: orang dewasa (di negara bagian ekspansi), orang tua dan kerabat pengasuh, wanita hamil, anak-anak (dengan kategori berdasarkan usia), individu berusia (65+), individu buta, dan individu cacat. Setiap kategori mungkin memiliki ambang pendapatan yang berbeda, dan beberapa kategori menggunakan aturan non-MAGI (seperti kategori lanjut usia, buta, dan cacat, yang mungkin masih mempertimbangkan aset). Kalkulator harus mencocokkan pelamar dengan kategori yang benar.
4. 4Bandingkan MAGI dengan ambang pendapatan yang berlaku untuk negara bagian dan kategori. Di negara-negara ekspansi, sebagian besar orang dewasa memenuhi syarat pada FPL 138 persen. Di negara-negara non-ekspansi, orang tua mungkin memenuhi syarat pada ambang batas yang berkisar antara 17 persen FPL (Texas) hingga lebih dari 100 persen FPL, sementara orang dewasa yang tidak mempunyai anak umumnya tidak memenuhi syarat pada tingkat pendapatan apa pun. Anak-anak dan wanita hamil biasanya memiliki ambang batas yang lebih tinggi di semua negara bagian. Jika pendapatan melebihi ambang batas Medicaid tetapi di bawah FPL 400 persen, pemohon mungkin memenuhi syarat untuk menerima subsidi premi pasar.
5. 5Terapkan pengabaian pendapatan FPL 5 persen untuk kategori berbasis MAGI. ACA memasukkan pengabaian FPL sebesar 5 persen yang dimasukkan ke dalam ambang batas 138 persen yang umum disebutkan. Batas pendapatan menurut undang-undang sebenarnya adalah 133 persen FPL, namun pengabaian sebesar 5 persen secara efektif menaikkannya menjadi 138 persen. Pengabaian ini berlaku untuk semua kategori berbasis MAGI, bukan hanya kelompok ekspansi dewasa. Memahami perbedaan ini penting ketika membaca bahasa undang-undang versus batasan pendapatan praktis.
6. 6Periksa jalur kelayakan non-MAGI jika pelamar tidak memenuhi syarat berdasarkan aturan MAGI. Individu yang berusia (65+), buta, atau cacat mungkin memenuhi syarat berdasarkan jalur Medicaid terpisah yang menggunakan tes pendapatan dan aset berbeda. Pembelanjaan bagi mereka yang membutuhkan secara medis memungkinkan individu dengan pendapatan di atas batas Medicaid untuk memenuhi syarat dengan mengeluarkan biaya pengobatan yang mengurangi pendapatan mereka yang dapat dihitung ke tingkat negara bagian yang membutuhkan secara medis. Jalur non-MAGI ini sangat penting bagi lansia yang membutuhkan perlindungan perawatan jangka panjang.
7. 7Tentukan apakah negara bagian memberikan cakupan tambahan di luar batas minimum federal. Banyak negara bagian telah menetapkan ambang batas pendapatan Medicaid lebih tinggi dari persyaratan federal, terutama untuk anak-anak dan wanita hamil. Beberapa negara bagian melindungi anak-anak hingga 300 persen FPL melalui gabungan program Medicaid dan CHIP. Beberapa negara bagian memberikan perlindungan bagi imigran legal selama masa tunggu 5 tahun yang ditetapkan oleh undang-undang federal. Program lainnya menawarkan manfaat terbatas untuk populasi tertentu seperti layanan keluarga berencana atau pengobatan kanker payudara dan serviks.

• !Kesalahan kelayakan yang paling signifikan adalah dengan asumsi bahwa semua negara bagian memiliki ambang batas pendapatan Medicaid yang sama. Karena Medicaid adalah program yang dikelola negara, kelayakannya sangat bervariasi. Orang dewasa dengan pendapatan $15.000 memenuhi syarat untuk Medicaid di California (negara bagian ekspansi) tetapi tidak memenuhi syarat di Texas (negara bagian non-ekspansi di mana ambang batas orang tua bisa serendah 15 persen FPL dan orang dewasa tanpa anak umumnya tidak memenuhi syarat sama sekali). Selalu periksa peraturan negara bagian tertentu daripada mengasumsikan standar nasional. Situs web Healthcare.gov dapat menyaring kelayakan di negara bagian mana pun.
• !Banyak orang yang salah mengartikan ukuran penghasilan MAGI dengan penghasilan kena pajak atau penghasilan bruto. MAGI untuk Medicaid dimulai dengan AGI dan menambahkan kembali bunga bebas pajak, tidak termasuk pendapatan asing, dan Jaminan Sosial tidak kena pajak. Pendapatan ini tidak termasuk hadiah, tunjangan anak yang diterima, kompensasi pekerja, atau sebagian besar sumber pendapatan tidak kena pajak lainnya. Sebaliknya, hal ini mencakup hal-hal yang mungkin tidak dianggap sebagai pendapatan, seperti penarikan rekening pensiun (yang termasuk dalam AGI). Penggunaan ukuran pendapatan yang salah dapat mengakibatkan penentuan kelayakan yang salah, baik hilangnya perlindungan yang memenuhi syarat bagi orang tersebut atau pengajuan perlindungan yang pada akhirnya dianggap tidak memenuhi syarat.
• !Jalur yang sering diabaikan adalah pengeluaran untuk kebutuhan medis, yang tersedia di sekitar 35 negara bagian. Hal ini memungkinkan individu dengan pendapatan di atas batas standar Medicaid untuk memenuhi syarat dengan mengeluarkan biaya pengobatan (tagihan dokter, biaya resep, biaya rumah sakit) yang menurunkan pendapatan mereka yang dapat dihitung ke tingkat negara bagian yang membutuhkan secara medis. Periode pembelanjaan biasanya satu hingga enam bulan. Banyak orang dengan kondisi kronis atau tagihan medis tinggi yang diberitahu bahwa mereka tidak memenuhi syarat untuk Medicaid berdasarkan pendapatan saja sebenarnya dapat memenuhi syarat melalui pembelanjaan, namun mereka tidak pernah diberitahu tentang pilihan ini.