Columbia Suicide Severity Rating

コロンビア自殺重症度評価スケール (C-SSRS) は、2007 年にコロンビア大学のケリー・ポズナー博士とその同僚によって開発された構造化された臨床面接です。これは、臨床、研究、地域社会の現場で自殺念慮と自殺行動を評価するためのゴールドスタンダードとみなされています。単一のスコアを生成する単純なスクリーニング ツールとは異なり、C-SSRS は、自殺念慮の重症度 (受動的な死の願望から特定の計画と意図による積極的な死の願望までの 5 つのレベル) と自殺行動 (準備行為から実際の未遂までの 4 つのカテゴリー) を階層的に分類し、臨床医が微妙なリスク評価を行うことを可能にします。 C-SSRS は、国立精神衛生研究所の資金提供を受け、コロンビア大学、ペンシルバニア大学、ピッツバーグ大学の共同研究によって開発されました。これは、米国食品医薬品局によってすべての臨床試験における自殺傾向の推奨評価として、疾病管理予防センターによって自殺監視のために、国防総省および退役軍人省によって軍人および退役軍人向けに、そして合同委員会によって医療認定のための推奨ツールとして採用されています。 この尺度は、自殺念慮 (自殺についての考え) と自殺行動 (自殺に向けてとられる行動) を区別します。この区別は、リスク評価と介入計画にとって重要です。自殺念慮は、5 段階の順序尺度で評価されます: (1) 死にたい、(2) 非特異的な積極的な自殺念慮、(3) 行動する意図はなく、何らかの方法（計画ではない）による積極的な自殺念慮、(4) 特定の計画はなく行動する何らかの意図のある積極的な自殺念慮、および (5) 特定の計画と意図のある積極的な自殺念慮。自殺行動は、実際の自殺未遂、中断された自殺未遂、中止された自殺未遂、または準備行為または行動に分類されます。 C-SSRS は、完全な有効期間/最近のバージョン、長期的なモニタリングのための最終訪問以降のバージョン、地域および臨床の迅速なスクリーニングのためのスクリーナー バージョンなど、複数のバージョンで利用できます。すべてのバージョンは、無料のトレーニングと導入リソースを提供する Columbia Lighthouse Project から無料で入手できます。

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1. 1適切な C-SSRS バージョンを選択します: 臨床状況に適したバージョンを選択してください。生涯/最近のバージョンは、生涯の履歴と最近の期間 (通常は過去 1 か月) の両方を評価し、最初の包括的な評価に使用されます。最後の訪問以来のバージョンは、最後の臨床接触以降の発想と行動を評価し、進行中の治療における長期的なモニタリングに使用されます。スクリーナー バージョンにはアイデアに関する質問のみが含まれており、救急部門、プライマリ ケア、学校、地域社会での迅速なスクリーニングに使用されます。小児用バージョンでは、6 歳から 11 歳の子供向けに簡素化された言語が使用されています。すべてのバージョンは、コロンビア ライトハウス プロジェクトを通じて無料で入手できます。
2. 2階層的な質問を使用して自殺念慮を評価する: 最も低い重大度レベルから始めて、上のレベルに進みます。質問 1: 「死ねばよかったと思ったことはありますか、それとも眠ったまま目覚めなければよかったと思いましたか?」 「はい」の場合は、質問 2 に進みます。「実際に自殺したいと思ったことはありますか?」 「はい」の場合は、質問 3 に進みます。「これをどのように行うかを考えましたか?」 「はい」の場合は、質問 4 に進みます。「これらの考えを持ち、それに基づいて行動する何らかの意図がありましたか?」 「はい」の場合は、質問 5 に進んでください。「自殺方法を検討し始めましたか、詳細を検討しましたか。また、この計画を実行するつもりですか?」承認された最高レベルを記録します。患者がどのレベルでも観念を否定する場合は、より高いレベルに進まないでください。
3. 3最高の承認レベルに向けたアイデアの強度を評価する: 最も高いアイデアレベルを承認するには、5 つの強度の側面を評価します。頻度: 思考が発生する頻度 (1 = 週に 1 回未満、5 = 毎日何度も)。期間: 思考が続く時間 (1 = 一瞬の秒数から 5 = 継続的な持続時間)。制御性: 思考を停止または方向転換する能力 (1 = 簡単に制御できる、5 = 制御できない)。抑止力: 思考の行動を妨げるものがあるかどうか (1 = 抑止力は確実に行動を停止する、5 = 抑止力は適用されない)。アイデアの理由: アイデアの背後にある動機 (1 = 完全に注意を引くため、5 = 完全に痛みを終わらせるため、または止めるため)。これら 5 つの評価を合計して、強度スコア (範囲 5 ～ 25) を求めます。
4. 4自殺行動の評価: 観念とは別に、評価期間中に自殺行動が発生したかどうかを評価します。実際の未遂とは、少なくともある程度の死にたいという願望を持って行われる潜在的に自傷行為です。中断された試みとは、自傷行為が発生する前に外部の状況によって中止された行為です。中止された試みとは、自傷行為が発生する前に個人が中止した行為です。準備行為には、錠剤の収集、武器の入手、遺書を書く、所有物を譲渡するなどが含まれます。承認された行為ごとに、日付、方法、傷害の医学的重症度、および状況を記録します。自殺行動と、死ぬつもりのない自傷行為である非自殺自傷行為を区別してください。
5. 5あらゆる試みの医療致死性を評価する: 実際の自殺未遂については、医学的重症度を評価します。0 = 身体的損傷なし、1 = 軽度の身体的損傷 (表面的なひっかき傷)、2 = 軽度の身体的損傷 (打撲、捻挫)、3 = 中程度の身体的損傷 (医師の診察が必要)、4 = 中程度の重度の身体的損傷 (入院が必要)、5 = 重度の身体的損傷 (集中治療が必要)、6 = 死亡。また、潜在的な致死性、つまり医療介入がなければ何が起こっていたかも評価します。致死量を過剰摂取したがすぐに発見された患者は、実際の傷害は最小限（医学的重篤度は低い）であるものの、潜在的な致死率は非常に高い可能性があるため、この評価は非常に重要です。
6. 6全体的なリスクレベルを決定する: アイデアの重症度、強度、行動、臨床状況を総合して、全体的なリスク レベルを決定します。低リスク: レベル 1 ～ 2 の観念、低強度、無行動、強力な防御因子。中等度のリスク: レベル 3 の観念、中等度の強度、最近の行動なし、いくつかの保護要素。高リスク: レベル 4 ～ 5 の観念、高強度、最近の行動 (過去 3 か月以内)、弱い防御因子。差し迫ったリスク: 強度が高く制御性が低いレベル 5 の着想、または最近の実際の試み、または現在の準備行動。リスクレベルは、外来での経過観察、緊急の精神医学的評価、または緊急入院などの処分の決定に直接影響します。
7. 7リスクに応じた安全介入の実施: リスクレベルに基づいて、適切な介入を実施します。低リスクの場合: 安全計画とは、制限に関するカウンセリング、1 週間以内のフォローアップ予約を意味します。中程度のリスクの場合: 包括的な安全計画、制限を意味し、48 ～ 72 時間以内の追跡調査、治療強度の増加を検討します。高リスクの場合: 入院の可能性に関する精神医学的評価、危機安全計画、手段の制限、評価が完了するまでの継続的なモニタリング。差し迫ったリスクの場合: 患者を一人にしないでください。緊急精神鑑定を開始し、一対一の観察を実施し、患者が自発的入院を拒否した場合の非自発的入院の可能性に備えます。 C-SSRS の結果、リスク定式化、介入計画を医療記録に文書化します。

• !自殺念慮と自殺行動の混同: C-SSRS は、自殺念慮 (思考) を行動 (行動) から意図的に分離しており、この区別は臨床的に重要な意味を持っています。考え方や行動は必ずしも直線的に進むわけではありません。事前の自殺念慮が最小限で自殺衝動に駆られて行動する人もいますが、行動を起こさないまま慢性的に激しい自殺念慮を経験する人もいます。臨床医は、すべての自殺念慮を自殺行動と同じ介入が必要なものとして扱うことがあり、慢性的な受動念慮を持つ患者にとっては不必要な入院につながることがあります。逆に、発想力が低いと報告しているものの、準備行動を行っている患者のリスクを過小評価している可能性があります。常に両方のドメインを個別に評価してください。
• !臨床コンテキストを持たずに C-SSRS スコアのみに依存する: C-SSRS は、考え方と行動に関する構造化データを提供しますが、リスク評価にはこのデータを臨床コンテキストと統合する必要があります。リスクを変化させる要因には、過去の未遂歴（将来の未遂を予測する最も強力な唯一の要因）、致死手段へのアクセス（特に銃器）、最近の重大な損失または心理社会的ストレス要因、薬物中毒または使用障害、精神医学的診断（特に精神病性障害、境界性パーソナリティ障害、および双極性障害）、精神科入院からの最近の退院、慢性疼痛または末期疾患、社会的孤立、および人口統計上の危険因子が含まれます。レベル 2 の観念を持っているが、複数の高リスクの状況要因がある患者は、レベル 4 の観念を持ち、強力な防御要因を備えている患者よりもリスクが高い可能性があります。
• !最初のスクリーニング後の再評価の失敗: 自殺リスクは動的であり、数時間、数日、数週間にわたって変動します。月曜日の診療で C-SSRS スクリーニング検査が陰性であっても、次の週末までの安全が保証されるわけではありません。一般的な再評価のきっかけには、投薬変更（特に若年成人におけるSSRIの開始）、心理社会的ストレス要因（人間関係の破綻、失業、法的問題）、薬物依存症の再発、入院治療からの退院（退院後の数週間は最も自殺リスクが高い）、死別記念日、臨床症状の悪化などが含まれる。 C-SSRS の最後の訪問以降バージョンは、連続再評価用に設計されており、自殺リスクが特定された患者の臨床接触のたびに実施される必要があります。