คืออะไร Medicare Part D Cost Calculator?
▾
เครื่องคำนวณต้นทุนยาของ Medicare Part D ประมาณการค่าใช้จ่ายยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ที่ต้องเสียเองรายปีโดยการสร้างแบบจำลองสี่ระยะความคุ้มครองที่แตกต่างกันของ Medicare Part D: การหักลดหย่อน ความคุ้มครองเริ่มต้น ช่องว่างของความคุ้มครอง (ในอดีตเรียกว่าหลุมโดนัท) และความคุ้มครองภัยพิบัติ แต่ละระยะมีกฎการแบ่งค่าใช้จ่ายที่แตกต่างกัน และค่าใช้จ่ายรายปีทั้งหมดขึ้นอยู่กับยาที่ผู้รับผลประโยชน์ใช้ ตำแหน่งระดับ และสูตรเฉพาะของแผน เครื่องคิดเลขนี้มีประโยชน์อย่างยิ่งในช่วงการลงทะเบียน Medicare Open (15 ตุลาคมถึง 7 ธันวาคม) เมื่อผู้รับผลประโยชน์ต้องเลือกหรือเปลี่ยนแผน Part D สำหรับปีถัดไป Medicare Part D ถูกสร้างขึ้นโดย Medicare Modernization Act ปี 2003 และเริ่มให้ความคุ้มครองเมื่อวันที่ 1 มกราคม 2006 โดยจะจัดส่งผ่านบริษัทประกันภัยเอกชนที่ได้รับอนุมัติจาก Medicare ไม่ว่าจะเป็นแผนยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ (PDP) แบบสแตนด์อโลน หรือเป็นส่วนหนึ่งของแผน Medicare Advantage ที่รวมความคุ้มครองยา (MA-PD) ในปี 2024 ผู้รับผลประโยชน์ Medicare ประมาณ 52 ล้านคนได้รับความคุ้มครอง Part D โปรแกรมนี้ได้รับการแก้ไขอย่างมีนัยสำคัญโดยกฎหมาย Inflation Reduction Act ปี 2022 ซึ่งกำหนดเพดานสูงสุดที่ต้องจ่ายเองไว้ที่ 2,000 ดอลลาร์ต่อปี โดยเริ่มต้นในปี 2025 ซึ่งถือเป็นการเปลี่ยนแปลงขั้นพื้นฐานในการครอบคลุมภัยพิบัติ และช่วยประหยัดเงินได้มากสำหรับผู้รับผลประโยชน์ที่มีต้นทุนยาสูง ใครใช้เครื่องคิดเลขนี้บ้าง? ผู้ได้รับผลประโยชน์จาก Medicare เปรียบเทียบแผน Part D เภสัชกรที่ช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจเส้นทางต้นทุน นายหน้าประกันภัยที่ขายผลิตภัณฑ์ Medicare ผู้วางแผนการจำหน่ายในโรงพยาบาลที่ทำให้มั่นใจว่าผู้ป่วยสามารถซื้อยาหลังเข้าโรงพยาบาลได้ และนักวิเคราะห์นโยบายที่ประเมินผลกระทบของกฎหมายการกำหนดราคายา ต่างก็อาศัยการสร้างแบบจำลองต้นทุน Part D เครื่องคิดเลขมีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับผู้รับประโยชน์ที่ใช้ยาเฉพาะทางหรือยาแบรนด์เนมซึ่งอาจมีค่าใช้จ่ายหลายพันดอลลาร์ต่อเดือน การทำความเข้าใจระยะต้นทุนส่วน D มีความสำคัญเนื่องจากต้นทุนยาไม่กระจายเท่าๆ กันตลอดทั้งปี ผู้รับผลประโยชน์ที่รับประทานยาแบรนด์เนมราคาแพงอาจทำให้ระยะความคุ้มครองส่วนที่หักลดหย่อนและเริ่มต้นหมดภายในสองสามเดือนแรก เข้าสู่ช่องว่างความคุ้มครองภายในฤดูใบไม้ผลิ และเข้าถึงความคุ้มครองภัยพิบัติในช่วงฤดูร้อน หากไม่เข้าใจความก้าวหน้านี้ ผู้รับผลประโยชน์อาจตกใจกับความผันผวนของต้นทุน และอาจเชื่ออย่างไม่ถูกต้องว่าแผนของพวกเขาหยุดทำงานเมื่อเข้าสู่ช่วงช่องว่างต้นทุนที่สูงขึ้น
Calkulon makes complex calculations simple — built for students and everyday problem-solvers.
สูตร
▾
ต้นทุนรายปีทั้งหมด = นำไปหักลดหย่อนได้ + การจ่ายโคเพย์ความคุ้มครองเริ่มต้น + การจ่ายโคเพย์ช่องว่างความครอบคลุม + การจ่ายโคเพย์ในระยะภัยพิบัติ ระยะที่ 1 (หักลดหย่อนได้): ผู้รับผลประโยชน์จ่ายค่ายา 100% สูงสุดไม่เกิน 545 ดอลลาร์ (2024) ระยะที่ 2 (ความคุ้มครองเริ่มต้น): โดยทั่วไปผู้รับผลประโยชน์จะจ่าย 25% ของค่ายาจาก 545 ดอลลาร์ถึง 5,030 ดอลลาร์สหรัฐฯ ของค่ายาทั้งหมด ระยะที่ 3 (ช่องว่างความครอบคลุม): ผู้รับผลประโยชน์จ่าย 25% สำหรับแบรนด์และ 25% สำหรับยาชื่อสามัญ (หลังการปฏิรูปการปิดช่องว่าง) ระยะที่ 4 (ภัยพิบัติ): ผู้รับผลประโยชน์จ่ายค่าประกันเหรียญมากกว่า 5% หรือ 4.15 ดอลลาร์ (ทั่วไป) / 10.35 ดอลลาร์ (แบรนด์) ต่อใบสั่งยา ใหม่ปี 2025: จำนวนเงินสูงสุดที่ต้องจ่ายเองต่อปีอยู่ที่ 2,000 ดอลลาร์ ช่วยลดค่าใช้จ่ายในช่วงที่เกิดภัยพิบัติโดยสิ้นเชิง ตัวอย่างผลงาน (2024): ผู้รับผลประโยชน์ใช้ยาหนึ่งยี่ห้อซึ่งมีราคา 500 ดอลลาร์สหรัฐฯ ต่อเดือน ค่ายาต่อปี = 6,000 เหรียญสหรัฐ หักลดหย่อนได้: $545 (จ่ายโดยผู้รับผลประโยชน์) ความคุ้มครองเริ่มต้น: ($5,030 - $545) x 25% = $1,121.25 ช่องว่างความครอบคลุม: ($6,000 - $5,030) x 25% = $242.50 เงินนอกกระเป๋าที่แท้จริง (TrOOP) จนถึงตอนนี้: $545 + $1,121.25 + $242.50 = $1,908.75 ซึ่งต่ำกว่าเกณฑ์ภัยพิบัติ 8,000 ดอลลาร์สหรัฐฯ (ปี 2024) ดังนั้นค่าใช้จ่ายรวมต่อปี = 1,908.75 ดอลลาร์คำอธิบายตัวแปร
▾
| สัญลักษณ์ | ชื่อ | หน่วย | คำอธิบาย |
|---|---|---|---|
| TDC | ค่ายาทั้งหมด | dollars per year | จำนวนเงินรวมที่ผู้รับผลประโยชน์จ่ายและแผนส่วน D สำหรับใบสั่งยาที่ครอบคลุมทั้งหมดในระหว่างปี ซึ่งกำหนดการเปลี่ยนระยะในโครงสร้างผลประโยชน์ |
| TrOOP | ต้นทุนที่ต้องจ่ายจริง | dollars per year | การใช้จ่ายด้านยาที่ต้องจ่ายจริงของผู้รับผลประโยชน์ ซึ่งนับรวมในเกณฑ์ภัยพิบัติ ซึ่งรวมถึงการชำระเงินแบบหักลดหย่อน การจ่ายร่วม การประกันเหรียญ และส่วนลดของผู้ผลิตในช่องว่าง (สำหรับแบรนด์) |
| D | หักลดหย่อนประจำปี | dollars | จำนวนเงินที่ผู้รับผลประโยชน์ต้องจ่ายสำหรับใบสั่งยาก่อนที่แผนจะเริ่มแบ่งปันค่าใช้จ่าย 545 ดอลลาร์ในการออกแบบสิทธิประโยชน์ Part D มาตรฐานปี 2024 แม้ว่าหลายแผนจะเสนอการหักลดหย่อนที่ต่ำกว่าหรือ 0 ดอลลาร์ก็ตาม |
| ICL | ขีดจำกัดความคุ้มครองเริ่มต้น | dollars | เกณฑ์ต้นทุนยาทั้งหมดที่ช่วงความคุ้มครองเริ่มต้นสิ้นสุดลงและช่องว่างความครอบคลุมเริ่มต้นขึ้น 5,030 ดอลลาร์ในปี 2024 ปรับทุกปี |
| CAT | เกณฑ์ภัยพิบัติ | dollars | ระดับการใช้จ่ายที่ต้องเสียค่าใช้จ่ายจริงซึ่งจะเริ่มความคุ้มครองภัยพิบัติ 8,000 ดอลลาร์ในปี 2567 แทนที่ด้วยเพดานสูงสุดประจำปี 2,000 ดอลลาร์ในปี 2568 |
| IRMAA | จำนวนการปรับปรุงรายเดือนที่เกี่ยวข้องกับรายได้ | dollars per month | ค่าธรรมเนียมพิเศษเพิ่มเติมที่จ่ายโดยผู้รับผลประโยชน์ Medicare ที่มีรายได้สูงกว่า นอกเหนือจากเบี้ยประกันภัยพื้นฐานของแผน โดยอิงจากรายได้รวมที่ปรับปรุงแล้วที่ปรับปรุงแล้วเมื่อสองปีก่อน |
วิธี Medicare Part D Cost Calculator
▾
- 1เริ่มต้นด้วยการหักลดหย่อนประจำปี ในปี 2024 ค่าเสียหายส่วนแรกส่วน D มาตรฐานคือ 545 ดอลลาร์ ในระหว่างระยะนี้ ผู้รับผลประโยชน์จะต้องชำระค่าใช้จ่ายตามที่ตกลงไว้เต็มจำนวนสำหรับใบสั่งยาแต่ละรายการจนกว่าค่าใช้จ่ายยาทั้งหมดจะถึงจำนวนเงินที่หักลดหย่อนได้ แผนบางแผนเสนอการหักลดหย่อน 0 ดอลลาร์หรือยกเว้นการหักลดหย่อนสำหรับยาบางประเภท (โดยทั่วไปคือยาชื่อสามัญและแบรนด์ที่ต้องการ) การตรวจสอบว่าแผนเฉพาะของคุณมีค่าลดหย่อนที่ลดลงหรือไม่เป็นขั้นตอนแรกในการประมาณต้นทุน
- 2เข้าสู่ระยะความคุ้มครองเริ่มต้นหลังจากครบกำหนดหักลดหย่อนแล้ว ในระหว่างระยะนี้ แผนและผู้รับผลประโยชน์จะแบ่งต้นทุนกัน แผนส่วนใหญ่จะเรียกเก็บเงิน copays (จำนวนเงินดอลลาร์คงที่) หรือการประกันเหรียญ (เปอร์เซ็นต์ของต้นทุนยา) ที่แตกต่างกันไปตามระดับยา การออกแบบสวัสดิการมาตรฐานมีผู้รับประโยชน์จ่ายค่ายาประมาณ 25 เปอร์เซ็นต์ในระยะนี้ แต่การจ่ายร่วมจริงจะแตกต่างกันไปตามแผนและระดับ ขั้นตอนนี้จะคงอยู่จนกว่าต้นทุนยาทั้งหมด (สิ่งที่คุณและแผนได้จ่ายรวมกัน) จะสูงถึง 5,030 ดอลลาร์ในปี 2024
- 3ป้อนช่องว่างความครอบคลุม (หลุมโดนัท) เมื่อต้นทุนยาทั้งหมดเกิน 5,030 ดอลลาร์ ในอดีต ผู้ได้รับประโยชน์ต้องเผชิญกับต้นทุนที่สูงมากในระยะนี้ แต่การปฏิรูปจะค่อยๆ ปิดช่องว่างดังกล่าว ในปี 2024 ผู้รับผลประโยชน์จะต้องจ่ายเงิน 25 เปอร์เซ็นต์ของค่ายาทั้งชื่อแบรนด์และยาสามัญที่อยู่ในช่องว่าง ส่วนลดจากผู้ผลิตแบรนด์เนม 70 เปอร์เซ็นต์จะถูกนับรวมอยู่ในค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายจริง (TrOOP) ที่แท้จริงของผู้รับผลประโยชน์ ซึ่งจะช่วยเร่งความก้าวหน้าไปสู่เกณฑ์ภัยพิบัติ
- 4เข้าถึงความคุ้มครองภัยพิบัติเมื่อค่าใช้จ่ายที่ต้องรับผิดชอบจริงอยู่ที่ 8,000 ดอลลาร์ในปี 2567 ในช่วงที่เกิดภัยพิบัติ ผู้รับผลประโยชน์จะจ่ายเงินประกันเหรียญที่มากกว่า 5 เปอร์เซ็นต์หรือค่า copay เล็กน้อย ($4.15 สำหรับยาสามัญ และ 10.35 ดอลลาร์สำหรับแบรนด์) สำหรับแต่ละใบสั่งยา ระยะนี้ช่วยบรรเทาทุกข์ที่มีความหมายสำหรับผู้รับผลประโยชน์ที่มีต้นทุนยาสูงมาก อย่างไรก็ตาม 5 เปอร์เซ็นต์ของยาชนิดพิเศษราคาแพงยังคงมีราคาหลายร้อยดอลลาร์ต่อเดือน
- 5เริ่มตั้งแต่ปี 2025 พระราชบัญญัติลดเงินเฟ้อจะกำหนดเพดานสูงสุดที่ต้องจ่ายเองต่อปีที่ 2,000 ดอลลาร์ เมื่อผู้รับผลประโยชน์ได้จ่ายเงินจำนวน 2,000 ดอลลาร์สหรัฐฯ เป็นค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียเองจริงสำหรับปีแล้ว พวกเขาจะไม่ต้องจ่ายอะไรเลยในช่วงที่เหลือของปี ซึ่งช่วยลดการแบ่งต้นทุนในระยะหายนะโดยสิ้นเชิง และแสดงถึงการปฏิรูป Part D ที่สำคัญที่สุดนับตั้งแต่มีการสร้างโปรแกรม วงเงินสูงสุด 2,000 ดอลลาร์ใช้กับแผน Part D ทั้งหมด และมีตัวเลือกในการกระจายค่าใช้จ่ายเป็นงวดรายเดือน 12 งวดผ่านแผนการชำระเงินตามใบสั่งแพทย์ของ Medicare
- 6ปัจจัยในตัวแปรเฉพาะแผนที่ส่งผลต่อต้นทุนทั้งหมด แผน Part D แต่ละแผนมีสูตรของตัวเอง (รายการยาที่ครอบคลุม) โครงสร้างระดับ (โดยทั่วไปคือ 5-6 ระดับ) เครือข่ายร้านขายยาที่ต้องการ (เสนอ copay ที่ต่ำกว่า) และข้อกำหนดการอนุญาตก่อนหน้า ยาที่มีราคา 30 ดอลลาร์สำหรับสูตรของแผนหนึ่งอาจมีราคา 90 ดอลลาร์สำหรับอีกสูตรหนึ่ง หรืออาจไม่ครอบคลุมเลย ในระหว่างการลงทะเบียนแบบเปิด เครื่องมือค้นหาแผน Medicare ที่ Medicare.gov ช่วยให้ผู้รับผลประโยชน์ป้อนยาเฉพาะของตนและเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายโดยประมาณทั้งหมดจากแผนที่มีอยู่ทั้งหมด
- 7บัญชีสำหรับจำนวนเงินการปรับปรุงรายเดือนที่เกี่ยวข้องกับรายได้ (IRMAA) หากมี ผู้รับผลประโยชน์ที่มีรายได้สูงกว่าจะต้องเสียค่าธรรมเนียมเพิ่มเติมสำหรับเบี้ยประกันภัย Part D นอกเหนือจากเบี้ยประกันพื้นฐานของแผน ในปี 2024 ผู้ยื่นแบบเดี่ยวที่มีรายได้สูงกว่า $103,000 และผู้ยื่นแบบร่วมที่สูงกว่า $206,000 จะจ่ายจำนวนเงิน IRMAA ที่สูงขึ้นเรื่อยๆ สูงสุดถึง $81 ต่อเดือน ค่าธรรมเนียมเพิ่มเติมนี้อ้างอิงจากการคืนภาษีเมื่อสองปีก่อน และสามารถเพิ่มได้เกือบ 1,000 ดอลลาร์สหรัฐฯ ต่อปีเป็นค่าใช้จ่ายในส่วน D สำหรับผู้รับผลประโยชน์ที่มีรายได้สูง
ตัวอย่างที่มีคำตอบ
▾
แผนส่วน D หลายแผนยกเว้นค่าลดหย่อนสำหรับยาสามัญ ดังนั้นผู้รับผลประโยชน์จึงเข้าสู่ระยะความคุ้มครองเริ่มแรกทันที ด้วยค่า copay 3-10 ดอลลาร์ต่อใบสั่งยาทั่วไปต่อเดือน ค่าใช้จ่ายรายปีจึงไม่แพง ต้นทุนยาทั้งหมด 600 ดอลลาร์ยังคงอยู่ในเกณฑ์ดีในระยะความคุ้มครองเริ่มแรก ซึ่งห่างไกลจากช่องว่างความครอบคลุม ผู้รับผลประโยชน์ที่รับเฉพาะยาชื่อสามัญมักจะใช้จ่ายน้อยมากและแทบจะไม่ถึงช่องว่าง
ภายใต้กฎปี 2024: หักลดหย่อนได้ 545 ดอลลาร์ ความคุ้มครองเริ่มต้นจะจ่ายร่วมจนถึงยอดรวม 5,030 ดอลลาร์ = 1,121 ดอลลาร์ ส่วนต่างการจ่ายร่วม = 1,233 ดอลลาร์ ซึ่งกำลังเข้าสู่หายนะ ภายใต้ขีดจำกัดสูงสุดที่ต้องจ่ายเองที่ 2,000 ดอลลาร์ในปี 2025 ผู้รับผลประโยชน์จะหยุดจ่ายค่าใช้จ่าย TroOP หลังจาก 2,000 ดอลลาร์ ซึ่งช่วยประหยัดได้ประมาณ 490 ดอลลาร์เมื่อเทียบกับกฎปี 2024 ยาแบรนด์ราคาแพงผลักดันผู้รับผลประโยชน์ผ่านขั้นตอนความคุ้มครองทั้งหมดค่อนข้างรวดเร็ว
ภายใต้กฎปี 2024 ผู้รับผลประโยชน์จะต้องผ่านส่วนที่หักลดหย่อน ความคุ้มครองเริ่มต้น และส่วนต่างภายใน 1-2 เดือนแรก ซึ่งจะทำให้บรรลุความคุ้มครองภัยพิบัติอย่างรวดเร็ว แม้จะมีการรับประกันเหรียญหายนะ 5 เปอร์เซ็นต์ 5,000 ดอลลาร์ x 5% = 250 ดอลลาร์ต่อเดือนที่เหลือ เพดานสูงสุดประจำปี 2025 ที่ 2,000 ดอลลาร์ถือเป็นการเปลี่ยนแปลงสำหรับผู้รับผลประโยชน์รายนี้ โดยประหยัดเงินได้มากกว่า 1,300 ดอลลาร์ต่อปี ก่อนพระราชบัญญัติลดอัตราเงินเฟ้อ ค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียเองต่อปีสำหรับยาชนิดพิเศษอาจเกิน 10,000 ดอลลาร์
การประยุกต์ใช้จริง
▾
ผู้รับผลประโยชน์ Medicare ใช้เครื่องคำนวณต้นทุน Part D ในระหว่างการลงทะเบียนแบบเปิดเพื่อเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายรายปีโดยประมาณทั้งหมดระหว่างแผนต่างๆ ที่มี ด้วยการป้อนยา ปริมาณ และร้านขายยาที่ต้องการโดยเฉพาะ ผู้รับผลประโยชน์จะสามารถดูได้ว่าแผนใดเสนอต้นทุนรวมต่ำที่สุด รวมถึงเบี้ยประกันภัย ค่าลดหย่อน ค่าเสียหายส่วนแรก การจ่ายร่วมทุกระยะ และช่องว่างความคุ้มครองใดๆ เครื่องคิดเลขมักจะเผยให้เห็นว่าแผนที่ถูกที่สุดไม่ใช่แผนที่มีเบี้ยประกันภัยต่ำที่สุด แต่เป็นแผนที่มีความครอบคลุมตามสูตรและโครงสร้างการชำระเงินร่วมที่ดีที่สุดสำหรับสูตรยาเฉพาะของผู้รับผลประโยชน์
แพทย์ด้านเนื้องอกวิทยาและแพทย์เฉพาะทางใช้การสร้างแบบจำลองต้นทุน Part D เมื่อสั่งจ่ายยาราคาแพงให้กับผู้ป่วย Medicare ยารักษาโรคมะเร็งซึ่งมีราคา 10,000 เหรียญสหรัฐฯ ต่อเดือน แสดงให้เห็นภาพราคาที่แตกต่างจากยาทั่วไปที่มีราคา 50 เหรียญสหรัฐฯ เลยทีเดียว แพทย์สามารถใช้เครื่องคิดเลขเพื่อแสดงให้ผู้ป่วยเห็นว่าค่าใช้จ่ายที่ต้องชำระเองจะเป็นอย่างไร อภิปรายว่ามีโครงการช่วยเหลือ copay ของผู้ผลิตหรือไม่ และพิจารณาว่าจำนวนเงินสูงสุด 2,000 ดอลลาร์ในปี 2025 ทำให้ยามีความเป็นไปได้ทางการเงินหรือไม่ ความโปร่งใสด้านต้นทุนนี้ช่วยให้ผู้ป่วยมีข้อมูลในการตัดสินใจเกี่ยวกับตัวเลือกการรักษาของตน
นายหน้าประกันภัยและที่ปรึกษา Medicare ใช้เครื่องคำนวณต้นทุน Part D เมื่อให้คำปรึกษาลูกค้าในช่วงระยะเวลาการลงทะเบียนรายปี นายหน้ากรอกรายชื่อยาของลูกค้าลงใน Medicare Plan Finder และนำเสนอการเปรียบเทียบแผนสามถึงห้าอันดับแรกด้วยต้นทุนรวมต่อปีโดยประมาณ บริการนี้มีประโยชน์อย่างยิ่งสำหรับลูกค้าที่รับประทานยาหลายชนิดหรือยาพิเศษราคาแพง ซึ่งความแตกต่างระหว่างตัวเลือกแผนที่ดีที่สุดและแย่ที่สุดอาจเกิน 5,000 ดอลลาร์ต่อปี เครื่องคิดเลขยังช่วยระบุแผนการที่ยาของลูกค้าต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าหรือการบำบัดตามขั้นตอน
นักวิเคราะห์นโยบายด้านสุขภาพใช้การสร้างแบบจำลองต้นทุนส่วนที่ D เพื่อประเมินผลกระทบทางการเงินของกฎหมายการกำหนดราคายา เช่น พระราชบัญญัติลดเงินเฟ้อ ด้วยการสร้างแบบจำลองต้นทุนก่อนและหลังเพดานสูงสุด 2,000 ดอลลาร์สำหรับโปรไฟล์ผู้รับผลประโยชน์ที่เป็นตัวแทน นักวิเคราะห์สามารถประมาณการการประหยัดโดยรวม ระบุว่าผู้รับประโยชน์รายใดได้รับประโยชน์มากที่สุด และคาดการณ์ผลกระทบต่อเบี้ยประกันของแผนและการใช้จ่ายของรัฐบาล นักคณิตศาสตร์ประกันภัย CBO และ CMS ใช้แบบจำลองที่ซับซ้อนเหล่านี้เพื่อให้คะแนนกฎหมายและตั้งค่าพารามิเตอร์ Part D สำหรับปีต่อๆ ไป
กรณีพิเศษ
▾
ผู้รับผลประโยชน์ที่มีคุณสมบัติสำหรับทั้ง Medicare และ Medicaid (มีคุณสมบัติสองทาง
ผู้รับผลประโยชน์ที่มีคุณสมบัติสำหรับทั้ง Medicare และ Medicaid (บุคคลที่มีสิทธิ์สองประการ) มักจะได้รับความคุ้มครอง Part D โดยมีค่าใช้จ่ายที่ต้องออกเองเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย ผู้มีสิทธิได้รับผลประโยชน์เต็มจำนวนแบบคู่ จะต้องจ่ายค่าเสียหายส่วนแรก 0 ดอลลาร์ และค่า copay ขั้นต่ำ ($1.55 สำหรับยาสามัญ และ 4.50 ดอลลาร์สำหรับแบรนด์ในปี 2567 สำหรับ FPL ที่ต่ำกว่า 100 เปอร์เซ็นต์) ผู้รับผลประโยชน์เหล่านี้จะได้รับการลงทะเบียนในแผน Part D โดยอัตโนมัติหากไม่ได้เลือก และสามารถเปลี่ยนแผนเป็นรายเดือนแทนที่จะรอการลงทะเบียนแบบเปิด ผู้รับผลประโยชน์ประมาณ 12 ล้านคนมีสิทธิ์สองทาง
ผู้รับผลประโยชน์ที่อาศัยอยู่ในสถานดูแลระยะยาว (สถานพยาบาล) จะมีกฎพิเศษในส่วน D
พวกเขาจ่ายเงิน $0 copays สำหรับยาที่ครอบคลุมทั้งหมดโดยไม่คำนึงถึงระดับ แม้ว่าพวกเขาจะยังคงลงทะเบียนในแผน Part D ที่ต้องครอบคลุมยาของพวกเขาก็ตาม ร้านขายยาของสถานที่จะต้องอยู่ในเครือข่ายของแผนหรือแผนจะต้องให้ความคุ้มครองนอกเครือข่าย แผนส่วน D บางครั้งกำหนดข้อจำกัดทางสูตรที่ขัดแย้งกับยาที่แพทย์ของสถานพยาบาลสั่งจ่าย โดยต้องมีการร้องขอข้อยกเว้นหรือเปลี่ยนแปลงแผน
พระราชบัญญัติลดเงินเฟ้อยังรวมถึงบทบัญญัติที่เกินขีดจำกัด 2,000 ดอลลาร์ซึ่งส่งผลต่อต้นทุนส่วน D
ตั้งแต่ปี 2023 เป็นต้นไป โคเพย์อินซูลินจะถูกจำกัดไว้ที่ 35 ดอลลาร์ต่อเดือนสำหรับผู้ลงทะเบียน Part D ตั้งแต่ปี 2024 เป็นต้นไป วัคซีนสำหรับผู้ใหญ่ที่แนะนำภายใต้ส่วน D จะได้รับการคุ้มครองโดยไม่มีการแบ่งค่าใช้จ่าย เริ่มต้นในปี 2569 Medicare จะเจรจาราคาสำหรับยาราคาสูง 10 รายการ โดยจะมีการเพิ่มยาเพิ่มเติมในปีต่อๆ ไป การเปลี่ยนแปลงสะสมเหล่านี้เปลี่ยนแปลงภูมิทัศน์ต้นทุนของส่วน D สำหรับประเภทยาเฉพาะอย่างมีนัยสำคัญ
พารามิเตอร์สิทธิประโยชน์มาตรฐาน Medicare Part D (2024 เทียบกับ 2025)
▾
| พารามิเตอร์ | 2024 | 2025 (โดยมีการเปลี่ยนแปลง IRA) |
|---|---|---|
| หักลดหย่อนประจำปี | 545 ดอลลาร์ | $590 (โดยประมาณ) |
| ขีดจำกัดความคุ้มครองเริ่มต้น | 5,030 ดอลลาร์ | ~$5,400 (โดยประมาณ) |
| ความคุ้มครอง Gap Coinsurance | 25% แบรนด์/ยาสามัญ | 25% แบรนด์/ยาสามัญ |
| เกณฑ์ภัยพิบัติ (TrOOP) | 8,000 ดอลลาร์ | เปลี่ยนเป็นทุน 2,000 เหรียญสหรัฐ |
| ภัยพิบัติ Coinsurance | 5% | $0 (ลบออกด้วยหมวก) |
| หมวกที่ต้องจ่ายเองประจำปี | ไม่มี | 2,000 ดอลลาร์ |
| แผนการชำระเงินรายเดือน | ไม่สามารถใช้ได้ | มีจำหน่าย (สเปรด $2,000 ในระยะเวลา 12 เดือน) |
คำถามที่พบบ่อย
▾
หลุมโดนัทคืออะไรและยังเกี่ยวข้องอยู่หรือไม่?
หลุมโดนัท (ช่องว่างความครอบคลุม) เป็นช่วงเวลาที่ผู้รับผลประโยชน์ Medicare Part D จ่ายส่วนแบ่งค่ายาที่สูงขึ้นมากหลังจากเกินขีดจำกัดความครอบคลุมเริ่มแรก เมื่อ Part D เปิดตัวในปี 2549 ผู้รับผลประโยชน์จะต้องจ่าย 100 เปอร์เซ็นต์ของต้นทุนในส่วนที่ว่าง การปฏิรูปค่อยๆ ปิดช่องว่าง และตั้งแต่ปี 2020 ผู้รับผลประโยชน์จะจ่ายเงิน 25 เปอร์เซ็นต์สำหรับทั้งแบรนด์และผลิตภัณฑ์ชื่อสามัญในช่วงช่องว่าง ซึ่งเป็นอัตราเดียวกับระยะความคุ้มครองเริ่มแรก แม้ว่าโดนัทโฮลจะไม่ทำให้ต้นทุนเพิ่มขึ้นอย่างมากอีกต่อไป แต่ก็ยังมีความสำคัญอยู่ เนื่องจากส่วนลดจากผู้ผลิตแบรนด์เนมในช่วงช่องว่างนั้นนับรวมไปสู่เกณฑ์หายนะ (TrOOP) ซึ่งส่งผลต่อความรวดเร็วของผู้รับผลประโยชน์ถึงขีดจำกัด
ขีดจำกัดใหม่ที่ต้องจ่ายเองมูลค่า 2,000 ดอลลาร์จะทำงานอย่างไรในปี 2025
ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2025 เป็นต้นไป ผู้รับผลประโยชน์ Medicare Part D จะจ่ายเงินไม่เกิน 2,000 ดอลลาร์ต่อปีเป็นค่ายาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ตามจริง เมื่อ TroOP ของผู้รับผลประโยชน์มีมูลค่าถึง 2,000 ดอลลาร์สหรัฐฯ ใบสั่งยาเพิ่มเติมทั้งหมดสำหรับปีจะได้รับความคุ้มครองอย่างเต็มที่ โดยไม่มี copay หรือประกันเหรียญ ผู้ได้รับผลประโยชน์ยังสามารถลงทะเบียนในแผนการชำระเงินตามใบสั่งแพทย์ของ Medicare ซึ่งจะกระจายวงเงินสูงสุด 2,000 ดอลลาร์ออกเป็นงวดรายเดือน 12 งวด เพื่อหลีกเลี่ยงค่าใช้จ่ายล่วงหน้าจำนวนมากในช่วงต้นปี ขีดจำกัดนี้มาแทนที่เกณฑ์ภัยพิบัติก่อนหน้านี้ และคาดว่าจะประหยัดเงินให้กับผู้รับผลประโยชน์ประมาณ 1.5 ล้านคน ซึ่งก่อนหน้านี้มีค่าใช้จ่ายยาเกิน 2,000 ดอลลาร์ต่อปี
แผน Part D ครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ทั้งหมดหรือไม่
ไม่ แผน Part D แต่ละแผนจะรักษาสูตร (รายการยาที่ครอบคลุม) ที่ต้องเป็นไปตามข้อกำหนดขั้นต่ำของ CMS แต่อาจแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างแผน แผนจะต้องครอบคลุมยาอย่างน้อยสองชนิดในแต่ละประเภทการรักษา และยาทั้งหมดในกลุ่มที่ได้รับการป้องกันหกประเภท (ยากันชัก ยาแก้ซึมเศร้า ยาต้านมะเร็ง ยารักษาโรคจิต ยาต้านไวรัส และยากดภูมิคุ้มกัน) ยาบางชนิด เช่น ยาลดน้ำหนัก เพื่อการเจริญพันธุ์ หรือเพื่อความงาม ไม่รวมอยู่ในกฎหมาย หากยาของคุณไม่อยู่ในสูตรของแผน คุณสามารถขอข้อยกเว้นตามสูตร เปลี่ยนไปใช้แผนที่ครอบคลุมแผนนั้น หรือชำระค่าใช้จ่ายเต็มจำนวน
โปรแกรมความช่วยเหลือพิเศษ (เงินอุดหนุนผู้มีรายได้น้อย) คืออะไร?
ความช่วยเหลือพิเศษคือโปรแกรม Medicare ที่ช่วยเหลือผู้รับผลประโยชน์ที่มีรายได้และทรัพยากรจำกัดในการชำระค่าเบี้ยประกันภัย ส่วน D ค่าลดหย่อน และค่า copays ผู้รับผลประโยชน์ที่มีรายได้ต่ำกว่า 150 เปอร์เซ็นต์ของระดับความยากจนของรัฐบาลกลางและทรัพยากรต่ำกว่า 17,220 ดอลลาร์ (บุคคลธรรมดา) หรือ 34,360 ดอลลาร์ (คู่สามีภรรยา) ในปี 2024 อาจมีสิทธิ์ได้รับความช่วยเหลือพิเศษทั้งหมดหรือบางส่วน ความช่วยเหลือพิเศษแบบเต็มช่วยลดค่าเสียหายส่วนแรก ลด copays เป็น $0-$4.50 สำหรับยาสามัญ และ $0-$11.20 สำหรับแบรนด์ และครอบคลุมค่าเบี้ยประกันภัยของแผนจนถึงจำนวนเงินมาตรฐาน ผู้รับผลประโยชน์ Medicare ประมาณ 13 ล้านคนได้รับความช่วยเหลือพิเศษในระดับหนึ่ง
IRMAA คืออะไร และส่งผลต่อต้นทุน Part D อย่างไร
จำนวนการปรับค่าใช้จ่ายรายเดือนที่เกี่ยวข้องกับรายได้ (IRMAA) คือค่าธรรมเนียมพิเศษที่ผู้รับผลประโยชน์ Medicare ที่มีรายได้สูงกว่าจ่ายเพิ่มเติมจากเบี้ยประกันภัยพื้นฐานของแผน ขึ้นอยู่กับรายได้รวมที่ปรับปรุงแล้วจากการคืนภาษีเมื่อสองปีก่อน ในปี 2024 IRMAA ส่งผลกระทบต่อผู้ยื่นแบบเดี่ยวที่มีรายได้สูงกว่า $103,000 และผู้ยื่นแบบร่วมมากกว่า $206,000 โดยมีค่าธรรมเนียมเพิ่มเติมตั้งแต่ $12.90 ถึง $81.00 ต่อเดือน ขึ้นอยู่กับระดับรายได้ IRMAA ไม่ใช่การชำระเงินแบบครั้งเดียว โดยจะใช้ทุกเดือนในปีปฏิทิน และสามารถอุทธรณ์ได้หากรายได้ลดลงอย่างมากเนื่องจากเหตุการณ์ที่เปลี่ยนแปลงชีวิต
ฉันสามารถเปลี่ยนแผน Part D ของฉันนอกเหนือจาก Open Enrollment ได้หรือไม่
โดยทั่วไปไม่ แต่มีช่วงการลงทะเบียนพิเศษ (SEP) ที่อนุญาตให้มีการเปลี่ยนแปลงนอกการลงทะเบียนแบบเปิด กิจกรรมที่มีคุณสมบัติ ได้แก่ การย้ายไปยังพื้นที่ให้บริการใหม่ การสูญเสียความคุ้มครองด้านยาที่น่าเชื่อถืออื่นๆ การได้รับหรือสูญเสียสิทธิ์ Medicaid หรือความช่วยเหลือพิเศษ การเข้าหรือออกจากสถานพยาบาล หรือประสบกับการละเมิดสัญญาแผน SEP ที่พบบ่อยที่สุดมีไว้สำหรับผู้รับผลประโยชน์ที่มีสิทธิ์ได้รับ Medicare ก่อน (ช่วงการลงทะเบียนเริ่มแรก) หากไม่มี SEP คุณต้องรอช่วงการลงทะเบียนรายปีตั้งแต่วันที่ 15 ตุลาคมถึง 7 ธันวาคมจึงจะมีการเปลี่ยนแปลงมีผลในวันที่ 1 มกราคม
ข้อผิดพลาดที่ควรหลีกเลี่ยง
▾
- !ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยที่สุดที่ผู้รับผลประโยชน์ทำคือการเลือกแผน Part D โดยพิจารณาจากเบี้ยประกันภัยรายเดือนเพียงอย่างเดียว โดยไม่พิจารณาค่าใช้จ่ายที่ต้องชำระเองทั้งหมดสำหรับยาเฉพาะของพวกเขา แผนที่มีเบี้ยประกันภัย 0 ดอลลาร์และค่าโคเพย์สูงอาจมีค่าใช้จ่ายสูงกว่าแผนแผนที่มีเบี้ยประกันภัย 30 ดอลลาร์และค่าโคเพย์ที่ต่ำกว่าสำหรับยาที่คุณใช้จริง เครื่องมือค้นหาแผน Medicare ช่วยให้คุณสามารถป้อนรายการใบสั่งยาเฉพาะของคุณและเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายรายปีทั้งหมดโดยประมาณในแผนที่มีอยู่ทั้งหมด การใช้เครื่องมือนี้ระหว่าง Open Enrollment เป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุดขั้นตอนเดียวในการเลือกแผน Part D
- !ผู้รับผลประโยชน์จำนวนมากไม่เข้าใจว่าช่องว่างความครอบคลุมนั้นขึ้นอยู่กับต้นทุนยาทั้งหมด (จำนวนเงินที่ผู้รับผลประโยชน์และแผนจ่ายรวมกัน) ไม่ใช่แค่จำนวนเงินที่ผู้รับผลประโยชน์จ่ายออกจากกระเป๋าเท่านั้น ผู้รับผลประโยชน์อาจคิดว่าพวกเขาอยู่ห่างไกลจากช่องว่างเพราะพวกเขาจ่าย copays เพียง 500 ดอลลาร์ โดยไม่รู้ว่าแผนได้จ่ายเพิ่มอีก 4,000 ดอลลาร์ ส่งผลให้ต้นทุนยาทั้งหมดใกล้เกณฑ์ช่องว่าง 5,030 ดอลลาร์ ความเข้าใจผิดนี้นำไปสู่ความประหลาดใจเมื่อ copay เพิ่มขึ้นอย่างกะทันหันเมื่อผู้รับผลประโยชน์เข้าสู่ช่วง Gap ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้เร็วกว่าที่คาดไว้สำหรับผู้ที่ใช้ยาราคาแพง
- !ข้อผิดพลาดในการวางแผนที่สำคัญไม่สามารถประเมินแผน Part D อีกครั้งทุกปีระหว่าง Open Enrollment แผนจะเปลี่ยนสูตร ตำแหน่งระดับ จำนวนเงินที่ชำระ เครือข่ายร้านขายยาที่ต้องการ และเบี้ยประกันทุกปี ยาที่อยู่ใน Tier 2 (แบรนด์ที่ต้องการ) ในปี 2024 อาจย้ายไป Tier 3 (แบรนด์ที่ไม่เป็นที่ต้องการ) ในปี 2025 ในแผนเดียวกัน โดยเพิ่ม copay เป็นสองเท่าหรือสามเท่า ในทำนองเดียวกัน ร้านขายยาที่อยู่ในเครือข่ายที่ต้องการอาจถูกลบออก ผู้รับผลประโยชน์ที่ต่ออายุแผนโดยอัตโนมัติโดยไม่ตรวจสอบค่าใช้จ่ายปีใหม่มักจะจ่ายเงินมากเกินไปหลายร้อยหรือหลายพันดอลลาร์
เคล็ดลับโปร
ทุกฤดูใบไม้ร่วงระหว่างการลงทะเบียนแบบเปิด ให้ใช้ Medicare Plan Finder ที่ Medicare.gov เพื่อเปรียบเทียบแผน Part D โดยใช้รายการยาที่แน่นอนของคุณ ป้อนยาแต่ละชนิดด้วยขนาดยาเฉพาะและร้านขายยาที่คุณต้องการ เครื่องมือนี้จะจัดอันดับแผนตามค่าใช้จ่ายรายปีทั้งหมดโดยประมาณ รวมถึงเบี้ยประกันภัยด้วย ทำเช่นนี้ทุกปีเนื่องจากสูตรแผนมีการเปลี่ยนแปลงทุกปีและแผนที่เหมาะสมที่สุดในปีที่แล้วอาจไม่ใช่ทางเลือกที่ดีที่สุดสำหรับปีต่อๆ ไป หากคุณใช้ยาราคาแพงยี่ห้อดังหรือยาเฉพาะทาง ให้สอบถามแพทย์เกี่ยวกับทางเลือกในการรักษาที่อาจอยู่ในระดับที่ต่ำกว่า
คุณรู้ไหม?
เมื่อ Medicare Part D เปิดตัวในปี 2549 หลุมโดนัทดั้งเดิมกำหนดให้ผู้รับประโยชน์ต้องจ่ายค่ายา 100 เปอร์เซ็นต์ระหว่างประมาณ 2,250 ถึง 5,100 ดอลลาร์จากค่ายาทั้งหมด ช่องว่างนี้ไม่เป็นที่นิยมและน่าสับสนจนกลายเป็นหนึ่งในเป้าหมายสำคัญของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงในปี 2010 ซึ่งเริ่มค่อยๆ ปิดรูโดนัทลง ACA เสนอเช็คเงินคืน 250 ดอลลาร์ให้กับผู้รับผลประโยชน์ที่ตกอยู่ในช่องว่างในปี 2010 และค่อยๆ ลดราคาของผู้ผลิต และเพิ่มความคุ้มครองของแผนในทศวรรษถัดมา จนกระทั่งช่องว่างนั้นปิดลงอย่างมีประสิทธิภาพที่ส่วนแบ่งต้นทุน 25 เปอร์เซ็นต์ในปี 2020
Regional Guides
▾
United States (Nationwide)▾
United States Territories▾
International Comparison▾
เอกสารอ้างอิง
Read the full guide on how to use this calculator effectively
อ่านต่อ →รับเคล็ดลับคณิตศาสตร์รายสัปดาห์
เข้าร่วมกับสมาชิก 12,000+ รายที่ได้รับเคล็ดลับเครื่องคิดเลขทุกสัปดาห์