Parenteral Nutrition — Daily Targets
Clinical condition
是什么 Parenteral Nutrition Calculator?
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肠外营养 (PN) 是将所有必需的大量营养素和微量营养素（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、电解质、维生素和微量元素）通过静脉注射直接输送到血液中，完全绕过胃肠道。当胃肠道无功能、无法进入或不足以满足营养需求时，以及当这种情况预计持续超过 5-7 天（在医院）或患者已经营养耗尽时，就需要进行这种治疗。全肠外营养（TPN）通过静脉注射提供完整的营养；当肠内营养不足时，补充 PN 可以提供额外的热量。 PN 通过中心静脉导管 (CVC) 输送浓缩 (>850 mOsm/L) 制剂，或通过外周静脉通路输送短期使用的外周 PN（PPN，渗透压≤850 mOsm/L）。 PN的常量营养素成分根据患者的临床状况和体重计算：能量25-30 kcal/kg/天（危重病前48小时降至20 kcal/kg/天，以避免过量喂养）、蛋白质1.2-2.0 g/kg/天（严重分解代谢时可达2.5 g/kg/天）、脂肪乳0.8-1.5 g/kg/天（最多输注速度为 0.15 克/公斤/小时），葡萄糖的最大氧化速度为 4-5 毫克/公斤/分钟（约 6-7 克/公斤/天），超过该氧化速度，多余的葡萄糖就会转化为脂肪和二氧化碳。再喂养综合征是严重营养不良患者开始营养时出现危险的低磷血症、低钾血症和低镁血症的特征，是 PN 最危险的代谢并发症，必须积极预防。
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公式
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能量：25-30大卡/公斤/天；蛋白质：1.2-2.0克/公斤/天；脂质：0.8–1.5 g/kg/天（最大 0.15 g/kg/小时）；葡萄糖：最大 4–5 毫克/公斤/分钟；葡萄糖（克/公斤/天）=毫克/公斤/分钟×1.44变量说明
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| 符号 | 名称 | 单位 | 描述 |
|---|---|---|---|
| PN | 肠外营养 | kcal/day, g/day | 绕过胃肠道静脉输送常量营养素和微量营养素 |
| GIR | 葡萄糖输注速度 | mg/kg/min | 葡萄糖输送率；最大氧化速率 = 4–5 mg/kg/min |
| CLABSI | 中心静脉导管相关血流感染 | per 1000 catheter-days | 长期 PN 最常见的严重并发症；通过严格的无菌技术来预防 |
| PNALD | 肠外营养相关的肝病 | — | 长期 PN 引起的肝脏并发症包括脂肪变性、胆汁淤积和肝硬化 |
如何 Parenteral Nutrition Calculator
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- 1确认 PN 指征：胃肠道无功能或无法进入（短肠综合征、肠梗阻、高排量瘘、麻痹性肠梗阻 >5-7 天、严重胃肠道出血、重大胃肠道手术后）。
- 2计算体重（如果 BMI <30，则使用实际体重；如果肥胖，则使用调整后的体重）。
- 3设定能量目标：25-30 kcal/kg/天；在 ICU 前 48 小时减少至 20 kcal/kg/天；包括所有来源的卡路里（葡萄糖、脂质、蛋白质——但蛋白质卡路里通常不包括在非蛋白质能量计算中）。
- 4计算蛋白质需要量：1.2–1.5 g/kg/天（稳定住院）； 1.5–2.0 g/kg/天（危重病）；最多 2.5 克/公斤/天（烧伤、严重外伤）。
- 5计算脂质：0.8–1.5 g/kg/天，作为脂质乳剂（大豆、橄榄油或混合脂质）；输注时间≥16小时；最大速率 0.15 g/kg/小时，以防止脂蛋白脂肪酶清除受损。
- 6计算葡萄糖：总能量-脂质能量-蛋白质能量=剩余葡萄糖能量；确保葡萄糖速率不超过 4–5 mg/kg/min（最大氧化速率）。
- 7筛查再喂养综合征风险并进行管理：开始前检查磷酸盐、镁、钾；在前 48 小时内和期间补充硫胺素 200–300 毫克/天；高危患者的摄入量从 10 kcal/kg/天开始，并在 5-7 天内增加。
例题解析
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所有电解质、维生素、微量元素都必须补充；需要中心线；最初每 4 小时监测一次血糖
针对预计出现长期肠梗阻的术后患者的标准 PN 处方。血糖速率完全在 4-5 mg/kg/min 的最大值范围内。
NICE 建议前 2 天摄入量不超过 10 kcal/kg/天，否则存在极度营养不良风险；监测心电图 QTc 延长
在严重营养不良的情况下，快速重新进食会导致危及生命的电解质变化。从 10 kcal/kg/天开始并缓慢推进可防止再进食综合症。
ESPEN ICU 指南建议不要在最初 48 小时内过早实现全热量目标，以避免过度喂养相关的并发症
在急性疾病早期，全面的热量目标会因过度喂养而导致结果恶化。允许性喂养不足的方法针对的是急性期计算需求的 70-80%。
长期 PN 存在风险：PNALD（PN 相关肝病）、导管感染（每年每导管 0.5-1 次）、血栓形成、代谢性骨病
家庭 PN 是一种针对严重肠衰竭患者的生命维持治疗。隔夜循环分娩可以让白天活动自如，并减少肝脏脂肪沉积。
实际应用
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为长期肠梗阻、吻合口裂开或高输出量肠瘘患者提供术后营养支持，通过肠外营养进行准确的肠外营养分析，支持专业工作流程中的循证决策和定量严谨
为肠衰竭（短肠综合征、慢性假性肠梗阻、放射性肠炎）患者提供长期家庭 PN，通过肠外营养进行准确的肠外营养分析，支持专业工作流程中的循证决策和定量严谨
血液学：当肠内喂养不可行时，为患有严重胃肠道粘膜炎的骨髓移植患者提供支持，其中通过肠外营养进行准确的肠外营养分析，支持专业工作流程中的循证决策和定量严谨性
ICU 营养：当高营养风险 ICU 患者无法实现肠内营养目标时，补充 PN，通过肠外营养进行准确的肠外营养分析，支持专业工作流程中的循证决策和定量严谨性
胃肠病学：在大肠手术前对营养不良的 IBD 患者进行围手术期营养优化，以减少吻合口并发症。
特殊情况
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肾衰竭中的 PN
患有急性肾损伤或慢性肾病透析的患者需要改良的 PN 配方。蛋白质目标有所不同：在非透析 CKD 中，蛋白质可能限制在 0.8–1.0 g/kg/天（取决于 eGFR）；对于接受透析或 CRRT 的患者，过滤损失会使蛋白质需求增加至 1.5–2.5 g/kg/天。需要调整电解质的添加：减少或消除磷酸盐和钾，因为这些物质会在肾功能衰竭中积聚。标准复合维生素必须进行修改，以避免脂溶性维生素（A、E、K）的积累。
肝衰竭 PN
肝功能衰竭影响 PN 处方的多个方面：不应限制蛋白质（与以前的做法相反——蛋白质限制不能预防肝性脑病，并且会加剧营养不良和结果）；使用富含支链氨基酸（BCAA）的制剂治疗难治性脑病；降低血糖以避免高血糖恶化（胰岛素抵抗很常见）；使用橄榄油或鱼油脂肪乳剂代替大豆油以减少 PNALD。补充肝病患者通常缺乏的硫胺素和锌。
PN 和免疫抑制患者
当口腔和胃肠道粘膜严重受损时，血液病患者（BMT 后、患有粘膜炎的血液恶性肿瘤）经常需要 PN 作为一线营养支持。历史上一直建议危重患者和癌症患者在 PN 中补充谷氨酰胺（0.3-0.5 g/kg/天），但最近的 RCT 证据（METAPLUS、SIGNET）显示，对某些 ICU 人群没有生存益处，而且可能有害。目前的 ESPEN 指南不建议 PN 患者常规补充谷氨酰胺。
PN 和血糖控制
高血糖是 PN 最常见的代谢并发症，影响高达 50% 的患者。大多数患者的目标血糖为 6–10 mmol/L (108–180 mg/dL)；严格控制（4.5–6.0 mmol/L）会增加低血糖风险，但不会改善结局。胰岛素可以直接添加到 PN 袋中（对于使用固定 PN 处方的稳定患者）或通过滑动标尺单独输注。在 PN 的前 48-72 小时内以及每当 PN 配方发生变化时，每 4-6 小时监测一次血糖至关重要。
肠外营养常量营养素目标
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| 养分 | 标准医院目标 | 重症监护 ICU（急性期） | 长期居家 PN |
|---|---|---|---|
| 能量（千卡/公斤/天） | 25–30 | 20–25（前 48 小时） | 25–35 |
| 蛋白质（克/公斤/天） | 1.2–1.5 | 1.3–2.0 | 1.0–1.5 |
| 脂质（克/公斤/天） | 0.8–1.5（最大 0.15 克/千克/小时） | 0.7–1.2 | 0.8–1.5 |
| 葡萄糖（毫克/公斤/分钟） | ≤4–5（最大速率） | ≤4（避免过量喂食） | ≤4-5 |
| 葡萄糖（克/公斤/天） | ≤7.2 | ≤5.8 | ≤7.2 |
常见问题
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什么时候应该开始肠外营养？
在以下情况下应开始 PN：(1) 先前营养良好的患者胃肠道无功能或无法进入至少 5-7 天； (2) 营养不良患者胃肠道不足以满足≥3天的营养需求；或（3）需要短期完全肠道休息（例如，一些肠瘘、严重胃肠道出血、肠梗阻）。只要胃肠道功能正常，肠内营养（管饲）就比 PN 更受青睐，因为它可以维持肠道粘膜完整性，减少细菌易位，并且更安全、更便宜。
什么是 PN 相关性肝病 (PNALD)？
PN 相关性肝病（PNALD，也称为 IFALD——肠衰竭相关性肝病）是长期 PN 引起的一系列肝脏并发症，包括脂肪变性（脂肪堆积）、胆汁淤积（胆汁流动障碍）、纤维化和肝硬化。高达 15-40% 的长期 PN 患者会发生这种情况。危险因素包括：PN持续时间、缺乏肠内刺激（肠道休息）、葡萄糖输送过多、大豆油脂肪乳剂、复发性线路感染和短肠综合征。现代含鱼油或橄榄油的脂肪乳剂可降低 PNALD 风险。循环 PN（过夜而非连续）也可减少胆汁淤积。
肠外营养的主要并发症有哪些？
PN 并发症包括：中心静脉置管相关血流感染（CLABSI — 最常见和严重）、静脉血栓形成、置管期间气胸或血胸、代谢并发症（高血糖、高甘油三酯血症、电解质失衡、再喂养综合征）和长期并发症（PNALD、代谢性骨病、微量元素缺乏或中毒）。生产线护理期间严格的无菌技术是降低 CLABSI 风险的最重要因素 — 护理捆绑包可将 CLABSI 率降低高达 70%。
PN 中最大葡萄糖输注速度是多少？
人类的最大葡萄糖氧化率约为 4-5 毫克/公斤/分钟（70 公斤成人约为 6-7 克/公斤/天）。超过这个速率，过量的葡萄糖不能被氧化，而是转化为脂肪（脂肪生成），从而导致二氧化碳过量产生、高甘油三酯血症、肝脂肪变性以及通气储备有限的患者呼吸衰竭恶化。在 PN 处方中，应始终计算血糖率并确认其在该最大值之内。
PN 中添加了哪些电解质和微量营养素？
标准 PN 配方包括：钠（60–150 mmol/天）、钾（40–120 mmol/天）、磷酸盐（20–40 mmol/天）、镁（8–20 mmol/天）、钙（5–10 mmol/天）和氯（作为抗衡离子）。每天添加完整的多种维生素制剂和微量元素溶液（锌、硒、铜、锰、铬、钼、碘）。疾病状态下的需求量发生显着变化——肾衰竭减少了磷酸盐和钾的需求；危重疾病会增加磷酸盐和锌的需求；短肠综合症会增加锌的流失。
PN和肠内营养可以同时给予吗？
是的——当肠内摄入不足但存在一定的胃肠道功能时，补充 PN 可以与肠内营养一起给予。这种“组合”方法避免了单独依赖 PN（肠道废用，成本）的缺点，同时确保充足的常量营养素输送。 ESPEN 建议，如果营养风险较高（NRS-2002 ≥5 或严重营养不良）的患者在入住 ICU 第 3-4 天时无法达到全部目标肠内摄入量，则考虑补充 PN。
TPN（全肠外营养）和PPN（周围肠外营养）有什么区别？
全肠外营养 (TPN) 通过中心静脉导管（PICC、锁骨下静脉或颈内静脉）输送，可提供完整的营养需求，包括浓缩葡萄糖溶液 (10–50%)。它用于完全胃肠道衰竭或需要长期全面补充营养的情况。外周肠外营养 (PPN) 使用外周静脉插管，并受到渗透压 (≤850 mOsm/L) 的限制，以预防外周静脉血栓性静脉炎，仅允许使用葡萄糖浓度较低的稀释溶液，并且通常是补充性而非完整的营养输送。 PPN 适合短期使用（最多 7-10 天）。
什么是再喂养综合症以及如何检测它？
严重营养不良患者开始营养支持后 72 小时内会发生再喂养综合征。饥饿会导致细胞内磷酸盐、钾和镁的消耗。当引入碳水化合物时，胰岛素分泌会刺激细胞吸收这些电解质，导致危险的细胞外下降。临床表现包括：心律失常和心力衰竭（低磷酸盐血症——最危险）、呼吸衰竭、神经肌肉无力、外周水肿和韦尼克脑病（硫胺素缺乏）。血清磷酸盐是主要监测标志物——低于 0.5 mmol/L 需要立即补充，并可能暂停喂食。
常见错误注意事项
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- !在肠内营养可行时开始 PN — EN 更安全、更便宜，并且可以保持肠道粘膜完整性； PN 不应该仅仅因为看起来更容易而被默认。
- !不计算最大葡萄糖输注速率——超过 4-5 mg/kg/min 会导致 CO2 过量产生、肝脂肪变性和高血糖恶化。
- !对于营养不良或高危患者，在开始 PN 前未能开出硫胺素 — 硫胺素缺乏会导致危及生命的韦尼克脑病。
- !使用 PN 管线进行血液采样、药物输注或中心静脉压监测 — PN 管线应专门用于 PN，以尽量减少 CLABSI 风险。
- !在高危患者开始 PN 的前 72-96 小时内，未通过每日电解质（磷酸盐、钾、镁）监测再喂养综合征。
- !超过其适应症而继续 PN，而不重新评估何时可以重新开始肠内喂养——延长不必要的 PN 会增加 PNALD、感染和费用。
专业提示
对于快速的床边 PN 能量估算：25 kcal/kg × 体重（kg）给出了大致的每日总热量目标。将大约 40% 分配给脂质，30% 分配给葡萄糖（非蛋白质热量），其余 30% 作为蛋白质（4 kcal/g）。在签署 PN 处方之前，务必验证计算出的血糖率不超过 4–5 mg/kg/min。
你知道吗？
1968 年，宾夕法尼亚大学的 Stanley Dudrick 博士及其同事报道了首例成功的人类患者长期静脉喂养。他们的标志性患者是一名患有肠闭锁的早产儿，仅靠完全静脉营养存活了 45 天，并且生长正常。随后，Dudrick 和 Jonathan Rhoads 在狗和成年患者身上演示了该技术，将全肠外营养确立为临床现实，并建立了整个临床营养支持领域。
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参考资料
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