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是什么 Columbia Suicide Severity Rating?
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哥伦比亚自杀严重程度评定量表 (C-SSRS) 是哥伦比亚大学 Kelly Posner 博士及其同事于 2007 年开发的结构化临床访谈。它被认为是临床、研究和社区环境中评估自杀意念和行为的黄金标准。与产生单一分数的简单筛选工具不同，C-SSRS 提供了自杀意念严重程度（从被动希望死亡到具有特定计划和意图的主动意念的五个级别）和自杀行为（从准备行为到实际尝试的四个类别）的分层分类，使临床医生能够进行细致入微的风险评估。 C-SSRS 是哥伦比亚大学、宾夕法尼亚大学和匹兹堡大学合作开发的，由国家心理健康研究所资助。它已被美国食品和药物管理局采纳为所有临床试验中自杀倾向的推荐评估工具，被疾病控制和预防中心采纳为自杀监测的推荐工具，被国防部和退伍军人事务部采纳为军事和退伍军人群体的推荐工具，并被联合委员会采纳为医疗保健认证的推荐工具。 该量表区分了自杀意念（关于自杀的想法）和自杀行为（针对自杀采取的行动），这一区别对于风险评估和干预计划至关重要。自杀意念按 5 分顺序评分：(1) 希望死亡，(2) 非特定的主动自杀意念，(3) 具有任何方法（非计划）但无行动意图的主动自杀意念，(4) 主动自杀意念，有某种行动意图，但没有具体计划，以及 (5) 有具体计划和意图的主动自杀意念。自杀行为分为：实际尝试、中断尝试、中止尝试或准备行为或行为。 C-SSRS 有多个版本，包括完整生命周期/近期版本、用于纵向监测的自上次访问版本以及用于快速社区和临床筛查的筛查版本。所有版本均可从哥伦比亚灯塔项目免费获得，该项目提供免费培训和实施资源。
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公式
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C-SSRS 自杀意念严重程度评级：
0级：没有想法
1级：想死
2 级：非特定的主动自杀念头
3级：有任何方法的主动自杀意念，无意图
4级：有某种意图的主动自杀意念，没有具体计划
5级：有具体计划和意图的积极自杀意念
C-SSRS 自杀意念强度评级（认可的最高严重程度）：
频率 (1-5) + 持续时间 (1-5) + 可控性 (1-5) + 威慑因素 (1-5) + 原因 (1-5) = 强度分数 (5-25)
自杀行为类别：
- 实际尝试（有或没有受伤）
- 尝试中断
- 失败的尝试
- 准备行为或行为
- 非自杀性自残行为（单独记录）
工作示例：
一位32岁的患者在进行精神评估时：
自杀意念评估：
- 想要死：是（1级认可）
- 非特定主动想法：是（认可 2 级）
- 积极思考方法：是的，考虑过服用过量（3 级认可）
- 具有某种意图的积极构思：是的，“我实际上可能会这样做”（4 级认可）
- 有计划和意图的积极构思：否（5 级未认可）
最高严重级别 = 4（有某种意图的积极构想，没有具体计划）
4 级强度等级：
- 频率：每周 2-3 次 = 3
- 持续时间：一次几个小时 = 3
- 可控性：可以控制但有一定难度= 3
- 威慑：威慑有一定效果= 3
- 原因：主要是为了结束痛苦，有些是为了引起别人的注意 = 3
强度分数 = 3 + 3 + 3 + 3 + 3 = 15
自杀行为：评估期间没有实际尝试、没有中断或中止的尝试、没有准备行为。
风险分类：高风险 - 有意图的主动自杀意念需要立即进行安全干预、精神评估并考虑住院。变量说明
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| 符号 | 名称 | 单位 | 描述 |
|---|---|---|---|
| SI_sev | 自杀意念严重程度 | ordinal (0-5) | 自杀意念的最高级别被认可为 5 级层次结构，从希望死亡 (1) 到具有具体计划和意图的主动意念 (5) |
| SI_int | 自杀意念强度 | integer (5-25) | 最高认可创意水平的五个强度维度（频率、持续时间、可控性、威慑因素、原因）的总和 |
| SB_type | 自杀行为类型 | category | 将自杀行为分类为实际尝试、中断尝试、中止尝试、准备行为或非自杀性自残 |
| ML | 医疗致死率 | ordinal (0-6) | 实际自杀企图造成的身体伤害严重程度，范围从无伤害 (0) 到死亡 (6) |
| PL | 潜在杀伤力 | ordinal (0-3) | 在没有发生医疗干预的情况下尝试方法的估计致死率；提供超出实际医疗严重程度的背景信息 |
| T_frame | 评估时间范围 | period | 评估的时间段：一生、过去一个月、过去一周、自上次访问以来或当前（取决于所使用的 C-SSRS 版本） |
如何 Columbia Suicide Severity Rating
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- 1选择适当的 C-SSRS 版本: 选择适合临床环境的版本。终身/最近版本评估一生历史和最近一段时间（通常是过去一个月），并用于初始综合评估。自上次访问以来的版本评估自上次临床接触以来的想法和行为，并用于持续治疗中的纵向监测。 Screener 版本仅包含构思问题，用于急诊室、初级保健、学校和社区环境中的快速筛查。儿童版使用简化语言，适合 6 至 11 岁的儿童。所有版本均可通过哥伦比亚灯塔项目免费获取。
- 2使用分层问题评估自杀意念: 从最低的严重级别开始，逐步向上。问问题 1：“你是否希望自己已经死了，或者希望自己能睡着而不醒来？”如果是，请继续问题 2：“您实际上有过自杀的想法吗？”如果是，请继续问题 3：“您是否考虑过如何做到这一点？”如果是，请继续问题 4：“您是否有过这些想法并打算采取行动？”如果是，请继续问题 5：“您是否已经开始制定或制定出如何自杀的细节，您打算执行这个计划吗？”记录认可的最高级别。如果患者在任何水平上都否认意念，则不要继续到更高的水平。
- 3评估最高认可级别的创意强度: 对于认可的最高创意水平，评估五个强度维度。频率：想法出现的频率（1 = 每周少于一次，5 = 每天多次）。持续时间：想法持续多长时间（1 = 转瞬即逝的秒数到 5 = 持续不断的）。可控性：停止或改变思想的能力（1 = 容易控制，5 = 无法控制）。威慑：是否有任何因素阻止对想法采取行动（1 = 威慑肯定停止行动，5 = 威慑不适用）。产生想法的原因：想法背后的动机（1=完全引起注意5=完全结束或停止疼痛）。将这五个评级相加即可得出强度分数（范围 5-25）。
- 4评估自杀行为: 独立于意念，评估在评估期间是否发生过任何自杀行为。实际的尝试是一种潜在的自残行为，至少有些人希望死亡。中断的尝试是指在任何自残发生之前被外部环境阻止的行为。中止的尝试是指个人在发生任何自残之前停止的行为。准备行为包括收集药丸、获取武器、写遗书或赠送财产。对于每项认可的行为，记录日期、方法、任何伤害的医疗严重程度以及情况。区分自杀行为和非自杀性自残，非自杀性自残是无意死亡的自残。
- 5评估任何尝试的医疗致死率: 对于任何实际的自杀企图，评估其医疗严重程度：0 = 无身体伤害，1 = 轻微身体伤害（表面抓伤），2 = 轻微身体伤害（瘀伤、扭伤），3 = 中度身体伤害（需要医疗护理），4 = 中度严重身体伤害（需要住院），5 = 严重身体伤害（需要重症监护），6 = 死亡。还要评估潜在的致命性：如果没有医疗干预会发生什么。这一评级至关重要，因为服用致命过量药物但很快被发现的患者可能受到的实际伤害很小（医疗严重程度较低），但潜在的致死率极高。
- 6确定总体风险水平: 综合构思的严重性、强度、行为和临床背景来确定总体风险水平。低风险：1-2级意念，强度低，无行为，保护因素强。中等风险：3级意念，中等强度，近期没有行为，有一些保护因素。高风险：4-5级意念、高强度、近期行为（过去3个月内）、保护因素弱。迫在眉睫的风险：5级高强度、低可控性的构想，或近期的实际尝试，或当前的准备行为。风险级别直接影响处置决策：门诊随访、紧急精神科评估或紧急住院治疗。
- 7实施适合风险的安全干预措施: 根据风险水平，实施适当的干预措施。对于低风险：安全计划，意味着限制咨询，一周内的后续预约。对于中度风险：全面的安全计划，手段限制，48至72小时内随访，考虑增加治疗强度。对于高风险：可能住院的精神评估、危机安全计划、手段限制、持续监测直至评估完成。对于迫在眉睫的风险：不要让患者独自一人，启动紧急精神评估，实施一对一观察，如果患者拒绝自愿入院，则为可能的非自愿住院做好准备。在病历中记录 C-SSRS 结果、风险制定和干预计划。
例题解析
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这位患有慢性疼痛的 45 岁患者表示偶尔会短暂地想死，通常是在疼痛发作时。她否认有任何自杀的积极想法，没有计划或意图，并认为她的孩子是强有力的威慑因素。低意念严重性、低强度、缺乏行为以及存在保护因素表明风险低。干预包括安全计划、疼痛管理优化、一周随访以及与疼痛专家的协调。
这位 28 岁的患者赞同最高水平的自杀意念，并有具体的计划（过量服用累积的药物）、选定的日期（下周末）和明确的意图。她一直在收集药物作为准备行为。强度得分为 23/25，可控性差且缺乏威慑，表明风险迫在眉睫。不应让病人独自一人。所有收集到的药物都应该从她身上拿走。立即启动住院患者的紧急精神评估。对患者进行一对一的观察。
尽管目前的意念水平仅为 3（当前无意图），但由于 6 个月前曾有过近乎致命的自杀企图，该患者的风险已升至“高”。先前的自杀尝试史是未来自杀最有力的预测因素。持续的积极构思与已确定的方法、中等强度和最近的认真尝试相结合，至少需要强化门诊管理，并充分考虑住院患者的稳定性。
实际应用
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FDA 临床试验自杀安全监测: 自 2012 年以来，FDA 推荐 C-SSRS 作为评估所有精神科药物和许多非精神科药物临床试验中治疗紧急自杀的标准措施。这一建议是由 SSRI 的黑框警告推动的，该警告涉及年轻人自杀率增加，以及需要一种标准化方法来检测和报告临床试验中的自杀事件。 C-SSRS 现已纳入全球数千项活跃临床试验的方案中，提供一致的数据，使研究之间的比较和自杀安全信号的早期检测成为可能。
急诊科分诊和处置: 急诊科是治疗自杀危机患者的前线，每年约有 140 万成年人因自杀意念或自残而到美国急诊科就诊。 C-SSRS Screener 版本已集成到许多医院的急诊科分诊方案中，能够快速识别需要立即进行精神评估的患者。结构化的严重程度级别直接影响处置决策：具有 1-2 级意念的患者可以通过安全计划安全出院，而具有 4-5 级意念或近期行为的患者通常需要在出院前进行精神评估。
军人和退伍军人自杀预防计划: 国防部和退伍军人事务部已采用 C-SSRS 作为所有军事部门和退伍军人管理局医疗机构的主要自杀风险评估工具。鉴于退伍军人自杀率大约比普通人群高 1.5 倍，系统性 C-SSRS 实施一直是联邦自杀预防战略的基石。 VA 在多个临床接触点使用 C-SSRS 筛查仪，包括初级保健就诊、心理健康预约和危机热线电话。退伍军人危机热线使用修改后的 C-SSRS 协议来对响应的紧急程度进行分类。
学校和大学危机应对: C-SSRS 筛选器经过改造，可供学校辅导员、住宿生活工作人员和大学咨询中心临床医生使用，以评估那些透露自杀想法或通过同伴报告或行为观察发现的学生。结构化格式有助于非临床守门人（教师、教练、驻场顾问）使用筛选版本进行初步评估，同时安排专业评估。几所主要大学系统已经实施了基于 C-SSRS 的协议，该协议标准化了所有校园环境中对自杀学生的反应。
特殊情况
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在评估酗酒或吸毒的患者时，C-SSRS
当评估酒精或药物中毒的患者时，应进行 C-SSRS，但对结果的解释需谨慎。中毒既会增加自杀意念（通过抑制解除和情绪放大），也会损害患者提供准确反应的能力。醉酒时出现 4-5 级意念的患者必须被视为高风险，无论该意念是否可以在清醒时解决。应在患者清醒后重新进行 C-SSRS，以建立更可靠的基线。重要的是，中毒本身就是自杀的一个危险因素：大约三分之一的自杀者在死亡时是中毒的。 对于有慢性自杀意念的患者（常见于边缘性人格障碍、慢性疼痛和难治性抑郁症），C-SSRS 自上次就诊后版本有助于跟踪患者意念基线水平的变化。长期报告 2 级意念的边缘性人格障碍患者可能不需要每次都需要紧急干预。然而，从基线升级（例如，从 2 级升至 4 级）代表了临床上的显着变化，即使对另一名患者的 4 级评估可能有所不同，也需要加强干预。 在不同文化背景下实施 C-SSRS 时，请注意，直接讨论自杀在许多文化中是禁忌或受到高度侮辱。即使是直接提问，这也可能导致漏报。在避免讨论自杀的文化中，建立融洽关系、规范筛选过程以及使用适合文化的语言至关重要。有些患者可能会通过表达想要与已故亲人团聚、感觉自己是一种负担或对未来表示绝望来间接表达自杀意念。
C-SSRS 风险级别和建议的临床反应
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| 创意水平 | 描述 | 风险分类 | 建议采取的行动 | 监测频率 |
|---|---|---|---|---|
| 0 | 没有想法 | 基线 | 文件、日常跟进 | 下次预定访问 |
| 1 | 宁愿死 | Low | 安全规划，意味着限制咨询 | 1-2周 |
| 2 | 非特定的活跃思想 | 低-中度 | 安全计划、增加治疗、随访 | 1周 |
| 3 | 有方法的主动构思，没有意图 | 缓和 | 强化安全预案，紧急跟进 | 48-72小时 |
| 4 | 具有一定意图的积极构思 | 高的 | 精神评估，考虑住院 | 24-48小时或住院 |
| 5 | 有计划和意图的积极构思 | 迫在眉睫 | 紧急精神评估，请勿独自离开 | 持续直至评估 |
| 任何+最近的行为 | 想法加上行为历史 | 高于仅构思 | 将行为历史纳入风险制定中 | 根据行为严重程度 |
常见问题
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我需要培训来管理 C-SSRS 吗？
哥伦比亚灯塔项目为所有版本的 C-SSRS 提供免费在线培训。完成简短的在线培训模块后，非临床人员（教师、警察、热线工作人员）可以管理筛查版本。完整的临床版本需要更多的临床判断，通常由心理健康专业人员、医生、护士或训练有素的临床研究人员进行管理。所有培训均可通过 cssrs.columbia.edu 免费获得。培训包括实践场景和如何应对不同级别风险的指导。
中断的尝试和中止的尝试有什么区别？
区别在于干扰是来自个人外部还是内部。当个人已经开始行动后，外部人员或环境阻止了该行为的完成（例如，当该人正在系绞索或枪卡住时有人走进来），就会发生中断的尝试。当个人在任何伤害发生之前自行停止行为（例如，拿起药丸后放下药丸、从壁架上退后一步）时，就会出现中止的尝试。这种区别具有临床意义，因为中断的尝试表明更高的意图（该人没有阻止自己）并且可能表明更大的风险。
C-SSRS 如何处理非自杀性自伤？
C-SSRS 包括非自杀性自残行为 (NSSI) 类别，定义为没有任何死亡意图的自残。常见的形式包括切割、烧伤、击打和抓伤。 NSSI 与自杀行为分开记录，因为临床意义和治疗方法不同。然而，C-SSRS 认识到 NSSI 是未来自杀行为的一个风险因素：参与 NSSI 的人尝试自杀的可能性比不参与 NSSI 的人高出大约 3 到 4 倍。当 NSSI 获得认可时，临床医生应评估患者是否明显没有自杀意图，因为患者有时会在自残事件中低估自杀意图。
C-SSRS 可以用于儿童吗？
是的。 C-SSRS 的儿科版本专为 6 至 11 岁的儿童开发，使用适合较年轻发育水平的简化语言。例如，儿科版本不会询问“自杀意念”，而是询问“你希望自己死掉吗？”以及“你有过自杀的念头吗？”使用具体的、适合发展的语言。 C-SSRS 已在年仅 6 岁的儿童群体中得到验证。鉴于自杀是 10 至 14 岁儿童的第二大死因，适合年龄的评估工具至关重要。
如果患者否认意念但我怀疑他们没有说实话，我该怎么办？
应认真对待临床上对隐匿性自杀意念的怀疑。尽管否认意念，但可能存在的风险因素包括：最近的重大损失、已知的精神病诊断、先前的尝试史、物质中毒、激动或情绪失调、放弃财产、做出最后的安排以及关于成为负担的陈述。当尽管否认意念但临床怀疑度很高时，记录报告的意念和临床观察之间的差异，保持适当的安全预防措施，如果可能的话让旁观者（家人、朋友）参与，并安排密切随访。随着临床情况的变化，应重复进行 C-SSRS，因为否认可能反映的是矛盾心理，而不是真正缺乏想法。
C-SSRS 与其他自杀评估工具相比如何？
C-SSRS 与其他工具的不同之处在于几个特点。 Unlike the PHQ-9 (which has a single suicide screening item), the C-SSRS provides a comprehensive, hierarchical assessment of both ideation and behavior. Unlike the Beck Scale for Suicide Ideation (which produces a continuous severity score), the C-SSRS provides categorical classifications that directly map to clinical decision-making. Unlike the SAD PERSONS scale (which relies on demographic risk factors), the C-SSRS directly assesses the content of suicidal thoughts and actions. The C-SSRS has been endorsed by more regulatory and governmental bodies than any other suicide assessment tool, establishing it as the de facto international standard.
常见错误注意事项
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- !混淆自杀意念与自杀行为：C-SSRS 故意将意念（想法）与行为（行动）分开，这种区别具有重要的临床意义。想法和行为并不总是以线性方式发展。有些人在没有任何事先意念的情况下就会产生自杀冲动，而另一些人却经历了长期强烈的意念而从未采取行动。临床医生有时将所有自杀意念视为需要与自杀行为相同的干预，导致慢性被动意念患者不必要的住院治疗。相反，他们可能会低估那些自称意识低下但已采取准备行为的患者的风险。始终独立评估这两个领域。
- !在没有临床背景的情况下单独依赖 C-SSRS 评分：C-SSRS 提供有关想法和行为的结构化数据，但风险评估需要将此数据与临床背景相结合。改变风险的因素包括：先前的尝试历史（未来尝试的唯一最强预测因素）、获得致命手段（特别是枪支）、最近的重大损失或社会心理压力、物质中毒或使用障碍、精神科诊断（特别是精神障碍、边缘性人格障碍和双相情感障碍）、最近从精神病院出院、慢性疼痛或末期疾病、社会孤立和人口统计学风险因素。具有 2 级意念但存在多个高风险背景因素的患者可能比具有 4 级意念和强保护因素的患者面临更大的风险。
- !初次筛查后未能重新评估：自杀风险是动态的，并且会随着几小时、几天和几周的时间而波动。周一门诊就诊时 C-SSRS 筛查呈阴性并不能保证下周末的安全。常见的重新评估触发因素包括：药物变化（尤其是年轻人开始使用 SSRI）、社会心理压力源（关系破裂、失业、法律问题）、药物复吸、出院（出院后几周自杀风险最高）、丧亲纪念日和临床恶化。自上次访问以来的 C-SSRS 版本专为连续重新评估而设计，应在每次临床接触已确定自杀风险的患者时进行。
专业提示
在管理 C-SSRS 时，不要回避直接、明确地提出问题。研究一致表明，询问自杀问题并不会增加自杀意念或行为。事实上，当直接询问自杀想法时，患者经常表示缓解了。最有效的方法是冷静、直接和富有同情心：“我要问你一些关于自杀想法的问题。这些是我问所有患者的问题，因为这有助于我提供更好的护理。没有错误的答案。当您的意思是“自杀”时，请避免使用“伤害自己”等委婉说法，因为含糊的语言可能会导致不准确的反应。
你知道吗？
在青少年与 SSRI 相关的自杀引发争议后，FDA 强制在所有精神科药物临床试验中使用 C-SSRS，C-SSRS 引起了全世界的关注。在 C-SSRS 之前，不同的制药公司使用不同的方法来评估自杀倾向，使得交叉研究比较几乎不可能。哥伦比亚团队面临的挑战是创建一个适用于所有人群、语言和临床环境的单一工具。该结果已被翻译成140多种语言，并在100多个国家使用，使其成为历史上应用最广泛的自杀评估工具。
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参考资料
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